保医発第0330001号
平成16年3月30日

厚生労働省保険局医療課長

「診療報酬請求書等の記載要領等について」の改正について

　診療報酬請求書等の記載については、「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和51年8月7日保険発第82号）により取り扱われているところであるが、今般、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法の一部を改正する件」（平成16年厚生労働省告示第47号）等の制定に伴い、同通知を下記のとおり改正することとしたので、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

別紙1及び別紙2を次のように改める。

別紙1

診療報酬請求書等の記載要領

�T　一般的事項

１　診療報酬請求書、診療報酬明細書、調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書（以下「診療報酬請求書等」という。）については、「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令」（平成15年厚生労働省令第36号）の制定により、平成16年5月1日（4月診療分）から新様式により扱うものであること。

２　診療報酬請求書等の用紙の大きさは日本工業規格A列4番とすること。
　ただし、電子計算機により作成する場合は、A列4番と±6mm（縦方向）、＋6mm、−4mm（横方向）の差は差し支えないものであること。

３　診療報酬請求書等は、別添1「診療報酬請求書等一覧表」の区分によるものであること。

４　診療報酬請求書等においては、単に保険医療機関又は保険薬局とのみ表示しているが、特定承認保険医療機関の特定療養費に係るものについては「保険医療機関」とあるのは「特定承認保険医療機関」と、老人医療又は公費負担医療に係るもの（老人医療のうち保険医療機関におけるものを除く。）については「保険医療機関」とあるのは「老人医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医療機関」と、「保険薬局」とあるのは「老人医療又はそれぞれの公費負担医療の担当薬局」と読み替え、また、「保険医氏名」とあるのは「老人医療又はそれぞれの公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものであること。

５　診療報酬請求書及び診療報酬明細書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することな＜、誤って記載した数字等を＝線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。
　なお、診療報酬請求書等の記載に当たっては、黒若しくは青色のインク又はボールペン等を使用すること。

６　「※」が付されている欄には、記載する必要がないこと。

�U　診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第1　診療報酬請求書（医科・歯科、入院・入院外併用）に関する事項（様式第１（1））

略

第2　診療報酬請求書（医科・入院外）に関する事項（様式第1（2））

略

�V　歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第１　診療報酬請求書（医科・歯科、入院・入院外併用）の記載要領（様式第1（1））

　　�U　第1の例によるものとすること。

第２　診療報酬請求書（歯科・入院外）の記載要領（様式第1(3)）

１　　「平成　年　月分」欄について
　診療年月を記載すること。したがって、診療年月の異なる診療報酬明細書（以下「明細書」という。）がある場合には、それぞれの診療年月分について診療報酬請求書を作成すること。
　なお、診療年月の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、この限りではないこと。

２　　「医療機関コード」欄について
　それぞれの医療機関について定められた医療機関コード7桁を記載すること（別添2「設定要領」の第4を参照）。

３　　「別記　殿」欄について
　保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省略しても差し支えないこと。
　（例）　別記　　社会保険庁長官
　　　　　　　　　　千代田区長
　　　　　　　　　　東京都知事

４　「平成　年　月　日」欄について
診療報酬請求書を提出する年月日を記載すること。

５　　「保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名、　印」欄について
（1）　保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名については、保険医療機関指定申請の際等、地方社会保険事務局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名については、開設者から診療報酬請求等につき委任を受けている場合には、保険医療機関の管理者の氏名であっても差し支えないこと。
(2)　「印」については、当該様式に、予め保険医療機関の所在地、名称及び開設者の氏名とともに印形を一括印刷している場合には、捺印として取扱うものであること。また、保険医療機関自体で診療報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名捺印の労を省くため、保険医療機関の所在地、名称及び開設者の氏名及び印のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えないこと。

６　「医療保険」欄について
（1）　医療保険と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち医療保険に係る分及び医療保険単独の者に係る明細書について記載することとし、医療保険単独の者に係る分については医療保険制度ごとに記載すること。
　なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添3「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
(2)　「件数」欄には明細書の医療保険に係る件数の合計を、「診療実日数」欄には明細書の診療実日
　数の合計を、「点数」欄には明細書の「合計」欄の点数の合計を記載すること。
　　また、「一部負担金」欄には明細書の「療養の給付」欄の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の一部負担金額の合計を記載すること。
　　ただし、「一部負担金」欄は、船員保険の被保険者に係る通勤災害時の初診料に係るものに限り記載すれば足りるものとすること。
　　なお、「医保単独（七○以上九割）」欄、「医保単独（七○以上八割）」欄、「医保単独（本人）」欄、「医保単独（家族）」欄及び「医保単独（三歳）」欄の「小計」欄にはそれぞれの合計を記載すること。
（3）　「�@合計」欄には、「医保（70以上9割）と公費の併用」欄と「医保単独（七○以上九割）」欄の「小計」欄と、「医保（70以上8割）と公費の併用」欄と「医保単独（七○以上八割）」欄の「小計」欄と、「医保本人と公費の併用」欄と「医保単独（本人）」欄の「小計」欄と、「医保家族と公費の併用」欄と「医保単独（家族）」欄の「小計」欄と、「医保（3歳）と公費の併用」欄と「医保単独（三歳）」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
（4）　医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関等にあっては、「医保単独（七○以上九割）」欄と、「医保単独（七○以上八割）」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「医保単独（七○以上九割）」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、当該合算を実施した上で各項を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。

７　「老人保健」欄について
（1）　老人医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち老人医療に係る分及び老人医療単独の者に係る明細書について記載すること。
　　なお、老人被爆者に係るものについては、「老人単独」、欄に記載すること。
（2）　「件数」欄、「診療実日数」欄、「点数」欄及び「一部負担金（控除額）」欄については、６の（2）と同様であること。この場合、６の(2)中「医療保険」とあるのは「老人医療」と、「船員保険の被保険者に係る通勤災害時の初診料」とあるのは「老人保健法第28条第3項の規定に基づく一部負担金の減額」と読み替えるものであること。
　なお、「老人九割」欄の「小計」欄及び「老人八割」欄の「小計」欄には、それぞれの合計を記載すること。
（3）　「�A合計」欄には、「老人九割」欄の「小計」欄と、「老人八割」欄の「小計」欄とを合計して記載すること。
（4）　医事会計システムの電算化が行われていない保険医療機関等にあっては、「老人九割」欄と、「老人八割」欄とに記載すべき各項の数字を合算し、その合計を「老人九割」欄に記載することをもって請求することができること。この場合には、合計を記載していることがわかるように「備考」欄に合算している旨を記載すること。

８　「公費負担分」欄の「公費と医保（老人）の併用」欄について
（1）　医療保険又は老人医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書のうち、公費角担医療に係る分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、「区分」欄に不動文字が記載されていない公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
　　なお、「区分」欄の法別番号及び制度の略称は、別添3「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
（2）　「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に　記載すること。したがって、医療保険と2種の公費負担医療（例えば、結核予防撞と児童福祉法）の併用の場合は、1枚の明細書であっても公費負担医療に係る件数は2件となること。
（3）　「点数」欄には、明細書の「公費分点数」欄に記載した点数（2種の公費負担医療がある場合は、同欄に括弧書きで記載した点数を含む。）を、公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。ただし、公費分点数の記載を省略した明細書については、「合計」欄の点数が当該公費負担医療の点数と同じであるので、これを加えて合計すること。
（4）　「一部負担金（控除額）」欄には公費負担医療制度ごとに明細書の「患者負担額（公費別」欄の金額（医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
(5)　「区分」欄の「�B計」欄には、「公費と医保（老人）の併用」欄の件数を合計して記載すること。

９　「公費負担分」欄の「公費単独」欄について
（1）　公費負担医療単独の者に係る明細書分を公費負担医療制度ごとに記載することとし、生活保護法以外の公費負担医療がある場合には区分の空欄に法別番号を記載し、当該制度の公費負担医療に係る分を記載すること。
　　なお、公費負担医療に係る法別番号及び制度の略称は別添3「法別番号及び制度の略称表」に示すとおりであること。
（2）　「件数」欄には、公費負担医療制度ごとに明細書の件数を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
（3）　「点数」欄には明細書の「公費分点数」欄に記載した点数を、公費負担医療制度ごとに合計し、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
（4）　「一部負担金（控除額）」欄には公費負担医療制度ごとに明細書の「患者負担額（公費分）」欄の金額（医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額）を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載すること。
（5）　「区分」欄の「�C計」欄には、「公費単独」欄の件数を合計して記載すること。

１０　公費負担医療のみで2種の公費負担医療の併用が行われた場合には、当該併用の者に係る分については、「備考」欄に公費負担医療制度ごとに、制度の法別番号を記載し、各々について、件数、点数及び控除額を合計して記載すること。

１１　「総件数�@＋�A＋�B＋�C」欄について
　「�@合計」、「�A合計」、「�B計」及び「�C計」欄の請求件数を合計した件数を記載すること。
　なお、公費負担医療と公費負担医療の併用の者がある場合には「備考」欄に記載した件数をも合計すること。

１２　「明細書枚数�@＋�A＋�C」欄について
　「�@合計」、「�A合計」及び「�C計」欄の請求件数を合計した明細書の枚数を記載すること。
　なお、公費負担医療と公費負担医療の併用の者がある場合には当該明細書の枚数をも合計すること。

１３　「備考」欄について
　老人被爆、老人保健と生活保護法の併用、老人保健と身体障害者福祉法の併用又は老人保健と特定疾患措療研究事業の併用分については、次の要領で件数、日数等を記載すること。

第３　歯科診療に係る診療報酬明細書の記載要領（様式第3）

１　歯科診療に係る診療報酬明細書の記載要領に関する一般事項

（1）　明細書は、白色紙黒色刷りとすること。

(2)　左上の隅より右へ12mm、下へ12mmの位置を中心に半径2mmの穴をあけて、綴じ穴とすること。

(3)　月の途中において保険者番号の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。月の途中において市町村番号又は老人医療の受給者番号の変更があった場合、高齢受給者証又は老人医療受給者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も、同様とすること。

(4)　所定点数を予め印刷しておき、算定回数が月に1回と限られた項目を算定した場合には、当該項目の略称を○で囲み、複数回算定できる項目を算定した場合には、算定した回数を記載することでも差し支えないこと。また、予め印刷する点数を乳幼児加算、障害者加算又は歯科訪問診療時加算の加算後の点数としても差し支えないが、この場合、「特記事項」摘に「50／100」と記載するか、予め印刷しておくこと。

(5)　電子計算機の場合は、以下によること。
ア　欄の名称を簡略化して記載しても差し支えないこと。また、複数の選択肢から○を用いて選択する欄については、特段の定めのある場合を除き、選択した項目のみ記載し、それ以外の項目は省略しても差し支えなく、記載しない欄については「×」を省略して差し支えないこと。
イ　枠をその都度印刷することとしても差し支えないこと。
ウ　用紙下端の空白部分は、OCR処理等審査支払機関の事務処理に供するため、その他の目的には使用しないこと。
エ　電子計算機用のOCR関連事項は、「レセプト基本フォーマット集（平成9年8月版）」（社会保険庁運営部編）によることが望ましいこと。
オ　記載する文字は、JISXO208において文字コードが設定された範囲とすることが望ましいこと。

２　歯科診療に係る診療報酬明細書の記載要領に関する事項

(1)　「平成　年　月分」欄について
　診療月のみの記載で差し支えないこと。
　なお、診療月の翌月以外の月に請求する明細書については、診療年月を記載すること。

(2)　「都道府県番号」欄について
　昭和51年日月7日保発第45号、庁保発第34号の別表第2に掲げる都道府県番号表に従い、保険医療機関の所在する都道府県の番号を記載すること。

(3)　「医療機関コード」欄について
　それぞれの医療機関こついて定められた医療機関コード7桁を記載すること（別添2「設定要領」の第4を参照）。

(4)　「保険種別1」、「保険種別2」及び「本人・家族」欄について
ア　「保険種別1」欄については、以下の左に掲げる保険の種別に応じ、右の番号のうち1つを○で囲むこと。

　健康保険（船員保険を含む。以下同じ。）又は国民健康保険（退職者医療を除く。以下同じ。）　1社・国
　公費負担医療（健康保険、国民健康保険、老人医療又は退職者医療との併用の場合を除く。）　2　公費
　老人医療　3　老人
　退職者医療　4　退職

（注）退職者医療には、健康保険法附則第9条に規定する特定健保組合に係るものは該当しないこと。

イ　「保険種別2」欄については、「保険種別1」欄のそれぞれについて、以下の左の別に応じ、右の番号のうち1つを○で囲むこと。
単独　1　単独
1種の公費負担医療との併用　2　2併
2種以上の公費負担医療との併用　3　3併
（注）公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業（審査支払機関へ医療費を請求するものに限る。）を含むこと。

ウ　ア及びイについては、○で囲むことを省略レても差し支えないこと。

エ「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち1つを○で囲むこと。なお、3歳未満の患者は「4」、高齢受給者又は老人医療受給対象者は「8」又は「0」を○で囲むこととする。なお、公費負担医療については本人に該当するものとする。
　ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「2」、被保険者（その他（3歳未満の患者及び高齢受給者を除く。））は「6」を○で囲むこととし、それ以外（3歳未満の患者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。
　なお、「2　本外」（若しくは「2　本」）、「4　三外」（若しくは「4　三」）、「6
家外」（若しくは「6　家」）、「8　高外9」（若しくは「8　高9」）又は「0　高外8」
（若しくは「0　高8」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えないこと。

2　本外　2本外
4　３歳未満外来　4　三外
6　家族外来　6　家外
8　高齢受給者・老人医療9割給付外来　8　高外9
0　高齢受給者・老人医療8割給付外来　0　高外8

オ　電子計算機の場合は、以下のいずれかの方法によること。

（ア）当該欄の上に選択する番号及び保険種別等のみを記載する。
（イ）選択肢をすべて記載した上で、選択しないものをすペて＝線で抹消する。

（5）「保険者番号」欄について

ア　設定された保険者番号8桁（政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除＜。）については4桁、国民健康保険については6桁）を記載すること（別添2「設定要領」の第1を参照）。

イ　政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）及び船員保険については、当該被保険者及び被扶養者の管轄地方社会保険事務局長と当該保険医療機関の管轄地方社会保険事務局長とが同一である場合（以下拗において「自県分の場合」という．）には、記載を省略して差し支えないこと。

ウ　日雇特例被保険者の保険については、自県分の場合は、頭初の2欄に法別番号を必ず記載し、他の記載は省略して差し支えないこと。

エ　前記により、「保険者番号」欄の記載は、次表のとおりとなること。
（表　略）

備考1　○印のものは、必ず記載すること。
　　2　公費負担医療単独の場合及び公費負担医療と公費負担医療の併用の場合く以下「公費負担医療のみの場合」という。）は、別段の定めのある場合を除き、記載しないこと。

(6)　「給付割合」欄について
　国民健康保険及び退職者医療の場合、該当する給付割合を○で囲むか、（）の中に給付割合を記載すること。
　ただし、国民健康保険については、自県分の場合は、記載を省略しても差し支えないこと。

（7）「被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号」欄について

ア　健康保険被保険者証、健康保険継続療養証明書、国民健康保険被保険者証、退職者医療被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証、受給資格者票及び特別療養費受給票等の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。

イ　記号と番号の間にスペース、「・」若しくは「-」を挿入するか、又は上段に記号、下段に番号を記載すること。また、当該記号及び番号のうち○で囲んだ文字に代えて当該文字を（）で囲んだものを使用して記載することも差し支えなく、記載枠に書ききれない等の場合は、（）を省略しても差し支えないこと。
　なお被保険者が、月の途中において、記号・番号の変更、継続又は任意継続に変更した場合（給付割合に変更がない場合に限る。）は、変更後の記号・番号を記載すること。

(8)　「市町村番号」欄について
　健康手帳の医療受給者証に記入されている市町村番号8桁を記載すること（別添2「設定要領」の第2を参照）。

9)　「老人医療の受給者番号」欄について
　健康手帳の医療受給者証に記入されている受給者番号7桁を記載すること。（別添2「設定要項の第3を参照）。

(10)　「公費負担者番号」欄について

ア　医療券等に記入されている公費負担者番号8桁を記載すること（別添2「設定要領」の第2を参照）。

イ　別添3「法別番号及び制度の略称表」に示す順番により、先順位の公費負担者番号を「公費負担者番号」の項に（以下「公費負担者番号」の項に記載される公費負担医療を「第1公費」という。）、後順位の公費負担者番号を「摘要」欄に（以下「摘要」欄に記載される公費負担医療を「第2公費」という。）記載すること。

ウ　保険者番号の変更はないが、同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号の変更があった場合は、変更前の公費負担医療に係る分を第1公費とし、変更後の公費負担医療に係る分を第2公費として取り扱うものとすること。

(11)　「公費負担医療の受給者番号」欄について
　医療券等に記入されている受給者番号7桁を、第1公費については「公費負担医療の受給者番号」の項に、第2公費については「摘要」欄に記載すること（別添2「設定要領」の第3を参照）。

(12)　「氏名」欄について

ア　姓名を記載すること。ただし、健康保険の被保険者については、姓のみの記載で差し支えないこと。
　なお、電子計算機の場合は、例外的に漢字を読み替えたカタカナを使用すること又はひらがなをカタカナに読み替えて記載することも差し支えないこととするが、この場合には被保険者であっても姓名を記載することとし、姓と名の間にスペースをとること。

イ　性別は該当するものを○で囲むこと。なお、電子計算機の場合は、「1男」、「2女」と記載しても差し支えないこと。

ウ　生年月日は以下によること。
（ア）該当する元号を○で囲み、生まれた年を記載すること。
（イ）月日の記載は省略して差し支えないが、6歳に満たないものについては、生まれた月をも記載すること。また、年齢が算定要件となっている項目を算定する場合であって、生まれた年の記載のみでは要件に該当するか否かが明らかでない場合は、生まれた月をも記載すること。
（ウ）電子計算機の場合は、元号については「1明」、「2大」、「3昭」、「4平」と記載すること。また、生年月日を記載することが望ましいものであること。

(13)　「職務上の事由」欄について
　船員保険の被保険者については、職務上の取扱いとなる場合のみ該当する番号を○で囲むこと。
　共済組合の船員組合員については、下船後3月以内の傷病で職務上の取扱いとなる場合に「2　下船後3月以内」の番号を○で囲むこと。
　なお、同一月に職務上の取扱いとなる傷病及び職務外の取扱いとなる傷病が生じた場合は、入院外分についてはそれぞれ1枚、入院分については、それぞれに係る診療が区分できない場合に限り職務上として1枚の明細書の取扱いとすること。
　電子計算機の場合は、番号と名称又は次の略称を記載することとしても差し支えないこと。
1職上（職務上）、　2　下3（下船後3月以内）、　3　通災（通勤災害）

(14)　「特記事項」欄について
　次に掲げるもののほかは、�Uの第3の2の(15)と同様とすること。

40　　　50／100　　　乳幼児加算（5歳末満）、障害者加算又は歯科訪問診療時の加算を算定している明細書の場合

(15)　「届出」欄について
　補綴物維持管理料の算定を選択している保険医療機関は、「補管」の字句を、かかりつけ歯科医としての算定を選択している保険医療機関は、「か初診」の字句を、歯周疾患継続治療診断料の算定を選択している保険医療機関は、「P継診」の字句をそれぞれ○で囲むこと。ただし、3つの届出をすペて行っている場合においては「P継診」の字句のみを○で囲むこととしても差し支えない。
　なお、電子計算機の場合、○に代えて（）等を使用して記載することも差し支えないものであること。以下、字句を○で囲む場合及び○付きの略号を使用する場合も同様であること。

(16)　「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
　保険医療機関指定申請の際等に地方社会保険事務局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。
　この場合、所在地とともに、都道府県名及び連絡先電話番号を記載することが望ましいものであること。

(17)　「傷病名部位」欄について

ア　病名を同じ＜する歯牙又は部位を単位として記載すること。

イ　ブリッジの病名の記載に当たっては、部位は支台歯も含めた部位を、病名は欠損と記載し、支台歯を○で囲むこと。したがって、支台歯が齲触症等に羅患している場合には部位は重複して傷病名を記載すること。
　また、健全歯を支台としてブリッジを製作するに当たりなんらかの理由により、健全歯に対し、抜髄処置を必要とした場合には、当該歯を◎で囲むこと。

ウ　歯冠修復により隙を補綴した場合は、当該歯冠修復歯に△を付記すること。また、欠損でない1歯相当分の間隙のある場合に補綴を行った場合は、間隙を欠損とみなした傷病名とし、当該部位に△を記し、「摘要」欄にその旨を記載すること。

エ　歯科矯正の病名の記載に当たっては、病名は主要な咬合異常の状態を記載し、併せて唇顎口蓋裂の裂型（顎変形症にあっては、頭蓋に対する上下顎骨の相対的位置関係の分類）等を記載すること。

オ　齲触多発傾向者の病名の記載に当たっては、病名はＣ管理中と記載し、歯冠修復治療を行った歯牙を記載すること。なお、歯式については、乳歯及び永久歯について、それぞれ記載すること。

カ　齲触に羅患している患者の指導管理に係る特定療養費を支給する患者の病名の記載に当たっては、病名はＣ特療と記載すること。

キ　歯周疾患のメインテナンス治療に係る歯周疾患継続総合診療料を算定する患者の病名の記載に当たっては、病名と併せてP管理中と記載すること。また、歯周疾患継続総合診療料の1〜3までの区分における歯数にブリッジのボンティックの数が含まれる場合については、P管理中と併せて（　）の中にブリッジのボンティック（ダミー）の部位を記載すること。
　記載例：　�D６�F　Ｂｒ
　　　　　　　P管理中（６ボンティック）
ク　混合歯列期の歯肉炎の継続管理治療に係る歯科口腔継続管理総合診療料を算定する患者の病名の記載に当たっては、病名と併せてG管理中と記載すること。
ケ　有床義歯長期調整指導料（�T）、（�U）又は（�V）を算定した場合の病名の記載に当たっては、当該義歯が装着されている欠損病名に　長調　と表示すること。
　　例　７〜〜７　ＭＴ（長調）
コ　補綴物維持管理料を算定している保険医療機関において、補綴物維持管理料を算定した補綴物の再製作等（再装着、充填を含む。）を行う場合は、傷病名を「傷病名部位」欄に記載し、当該部位に対して補綴物椎持管理料を算定した年月日及び補綴物の種類等を「摘要」欄に記載すること。

(18)　「診療開始日」欄について

ア　当該保険医療機関において、保険診療を開始した年月日を和暦により記載すること。ただし、傷病名部位欄が単一部位の場合であって請求に係る診療月において診療を開始し、かつ、同月中に治ゆ又は死亡したものについては、記載を省略しても差し支えないこと。

イ　同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を診療開始日として記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。

ウ　同一の患者に対する診療継続中に、当該保険医療機関において、開設者、名称、所在地等の変更があった場合については、当該保険医療機関の診療内容の継続性が認められて継続して保険医療機関の指定を受けた場合を除き、新たに保険医療機関の指定を受けた日を診療開始日として記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。

(19)　「診療実日数」欄について

ア　括弧外、括弧内及び「摘要」欄に、それぞれ医療保険（健康保険、国民健康保険、退職者医療及び老人医療をいう。以下同じ。）、第1公費及び第2公費に係る診療実日数を記載すること。
　なお、公費負担医療のみの場合の第1公費の診療実日数は、括弧内に記載すること。
　ただし、第1公費に係る診療実日数が医療保険に係るものと同じ場合は、第1公費に係る診療実日数を省略しても差し支えないこと。また、第2公費がある場合において、当該第2公費に係る診療実日数が第1公費に係る診療実日数と同じ場合は、第2公費に係る診療実日数の記載を省略しても差し支えないこと。

イ　入院外分については、診療を行った日数（開放型病院共同指導（�T）及び病院歯科共同治療管理（�T）を行った日数を含む。）を記載すること。

ウ　電話等再診の実日数は1日として数えること。
　なお、この場合、その回数を「摘要」欄に再掲すること。

エ　同一日に初診及び再診（電話等再診を含む。）が2回以上行われた場合の実日数は1日として数えること。
　なお、この場合、その回数を「摘要」欄に再掲すること。

オ　(18)のアのただし書きの場合、診療開始日の記載を省略しても差し支えないが、この場合においても、診療実日数は記載するものであること。

カ　同一日に複数科を受診した場合の初診料・再診料を算定しない科に係る診療実日数については、初診料・再診料を算定しない日を含め実際に診療を行った日数を記載するものとする。

キ　傷病手当金意見書交付料、訪問歯科衛生指導料等同一日に歯科医師の診療が行われない場合は、実日数として数えないこと。

(20)　「転帰」欄について
　治ゆした場合には「治ゆ」の字句を、死亡した場合には「死亡」の字句を、中止又は転医の場合には「中止」の字句をそれぞれ○で囲むこと。

(21)　「初診」欄について

ア　診療時間内の初診又はかかりつけ歯科医初診（以下、初診という。）の場合には点数のみを記載し、時間外、休日又は深夜の場合は該当文字を○で囲み当該加算点数を記載し、初診時の紹介患者加算を算定した場合は「紹」の文字を○で囲み、病院である保険医療機関の場合は、その右側に1、2、3、4、5又は6と表示し、それぞれ加算点数を記載すること。
　なお、時間外加算の特例を算定した場合は、通常の時間外加算と同様に記載し、「時間外」の字句の上に（特）と表示すること。また、電子計算機の場合は、全体の「その他」欄に（持）と表示し、点数を記載することとして差し支えないこと。以下、字句の上に略号を記載する場合について同様であること。

イ　初診時において乳幼児加算、障害者加算又は初診時歯科診療導入加算を算定した場合は、「乳」、「障」又は「障導」の項に当該加算点数を記載すること。

ウ　かかりつけ歯科医初診料を算定した患者であって、治療計画に基づく一連の治療が終了した日から起算して2か月を超えた場合に、当該患者に再度のかかりつけ歯科医初診料を算定する場合には、「摘要」欄に当該患者の前回治療終了年月日を記載すること。

(22)　「再診」欄について

ア　再診又はかかりつけ歯科医再診（以下「再診」という。）があった場合には「再診」の項に点数及び回数を記載すること。なお、同一日に2回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合には、「再診」欄の余白にその旨記載すること。
　なお、電子計算機の場合は、その旨を「摘要」欄に記載することとして差し支えないこと。以下、余白に記載する場合について同様であること。

イ　時間外、休日又は深夜の場合は、該当する項にそれぞれ当該加算点数及び回数を記載すること。
　また、時間外加算の特例を算定した場合は、通常の時間外加算と同様に記載し、「時間外」の字句の上に（特）と表示すること。

ウ　乳幼児加算又は障害者加算を算定した場合は、「乳」又は「障」の項に当該加算点数及び回数を申載すること。なお、月の途中から乳幼児加算を算定しな＜なった場合は、「再診」欄の余白にその旨記載すること。

エ　歯科口腔衛生指導料、継続的歯科口腔衛生指導料又は歯周疾患指導管理料を算定した場合には、「指導」の項にそれぞれの所定点数傭蝕多発傾向者に対して継続的指導を開始して1年間を経過した日以降の最初の診療日に効果判定を行い、新たな歯蝕の発生が認められなかった場合は、所定点数の100分の150に相当する点数を合計した点数）を記載し、歯科衛生実地指導料を算定した場合は「衛」の項に所定点数を記載することとし、また、初期餞蝕小窩裂溝項塞処置と併せて行った場合に係る加算については「十」の項に加算点数を記載する。書ききれない場合は、合計点数のみを記載し、それぞれの所定点数は「摘要」欄に記載しても差し支えないこと。また、継続的歯科口腔衛生指導料におけるフッ化物局所応用加算については、「Ｆ」の項に当該加算点数を、フッ化物洗口指導加算については、「洗」の項に当該加算点数を記載すること。

オ　歯科口腔継続管理総合診療料を算定した場合には、「G総診」の項に、点数を記載すること。

カ　歯周疾患継続総合診療料を算定した場合には、「P総診」の項に、10歯未満、10歯以上20歯未満、20歯以上の区分に応じ、該当する点数を記載すること。また、歯周基本治療を行わなかった場合については、「その他」欄にP総診と表示して、減算した点数を記載すること。

キ　病院歯科共同治療管理料を算定した場合には、「病共菅」の項に、病院歯科共同治療管理料（�T）、病院歯科共同治療管理料（�U）の区分に応じ、該当する点数を記載すること。

ク　歯科治療総合医療管理料を算定した場合には、「医管」の項に、点数を記載すること。

(23)　「投薬・注射」欄について

ア　内服薬を投与した場合は「内」の文字を、屯服薬を投与した場合は「屯」の文字を、外用葉を投与した場合は「外」の文字を、注射を行った場合は「注」の文字を、それぞれ○で囲み、使用薬剤の点数及び単位数又は回数を記載することとするが、書ききれない場合は、合計点数のみを記載し、使用薬剤の点数及び単位数又は回数は「摘要」欄に記載しても差し支えないこと。また、皮下筋肉内注射又は静脈内注射を行った場合は、「注」欄に点数及び回数をそれぞれ記載し、その他の注射を行った場合は、全体の「その他」欄に注射の種類、点数及び回数を記載し、その内訳については、「摘要」欄に注射の種別、所定単位当たりの使用薬剤の薬名、使用量及び回数等を記載すること。
　なお、注射の手技料を包括する点数を算定するに当たって、併せて当該注射に係る薬剤料を算定する場合は、「投薬・注射」欄及び「欄要」欄に同様に記載すること。

イ　血漿成分製剤加算を算定した場合は、加算点数を点数欄に記載し、「摘要」欄に（血漿）と表示して、1回目の注射の実施日を記載すること。

ウ　調剤料は、内服、屯服又は外用ごとに「調」の項にそれぞれ点数及び回数を記載し、「処方」の項は処方せんを交付しない場合において処方の点数及び回数を記載すること。

エ　使用薬剤の医薬品名、規格・単位（％、mL又はmg等）及び使用量を「摘要」欄に記載すること。
　ただし、届出保険医療機関については、投薬にあっては薬剤料に掲げる所定単位の、注射のうち皮下・筋肉内注射又は静脈注射であって入院中の患者以外の患者に対するものにあっては1回当たりの、それ以外の注射にあっては1日当たりの薬価がそれぞれ175円以下の場合は、使用薬剤の医薬品名・使用量等を記載する必要はないものとすること。
　なお、複数の規格単位のある薬剤について最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略して差し支えない。

オ　入院患者に対し退院時に投薬を行った場合には、「退院時　日分投薬」と余白に記載すること。

カ　調剤技術基本料を算定する場合は、全体の「その他」欄に「調基」と表示して点数を記載すること。なお、院内製剤加算を算定した場合は、（院）　を表示して当該加算後の点数を記載すること。

キ　7種類以上の内服薬の投薬に係る処方せんを発行した場合は、余白に「処方せん」と表示して「処」欄にその点数及び回数を、その他の場合には、「処」欄にその点数及び回数を記載すること。

ク　麻薬、向精神薬、覚せい剤原料又は毒薬を処方又は調剤した場合は、全体の「その他」欄に点数及び回数を記載すること。

ケ　常態として内服薬7種類以上を処方し、薬剤料を所定点数の合計の100分の90に相当する点数で算定した場合は、「摘要」欄に当該処方に係る薬剤名を区分して記載するとともに、薬剤名の下に算定点数を記載し又は算定点数から所定点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載し、その区分の前に（減）と表示すること。

コ　入院時食事療養費に係る食事療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤（ビタミンB群製剤及びビタミンC製剤に限る。）を投与した場合は、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を「摘要」欄に記載すること。
　ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

サ　長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、内服薬又は外用薬について14日を超えて投与した場合は、当該長期投与の理由を「摘要」欄に記載すること。

シ　無菌製剤処理加算を算定した場合は、加算点数及び日数を全体の「その他」欄に記載し、無菌製剤処置加算である旨の（菌）を表示すること。

ス　処方料又は処方せん料において、乳幼児加算を算定した場合は、それぞれの「＋×」欄にその加算点数及び回数を記載すること。

セ　薬剤情報提供料を算定した場合は、「情」の項に点数及び回数を記載することとするが、書ききれない場合は、合計点数のみを記載し、点数及び回数は「摘要」欄に記載しても差し支えないこと。

ソ　注射に当たって特定保険医療材料を使用した場合は、(25)のニの（ウ）の例により全体の「その他」欄に記載すること。

夕　特定疾患処方管理加算を算定した場合は、疾患名、加算点数及び回数を全体の「その他」欄に記載し、特定疾患処方管理加算である旨の（特処）と表示すること。

チ　「健康保険法第63条第2項の規定に基づき厚生労働大臣の定める療養」第11号若しくは第13号又は「老人保健法第17条第2項の規定に基づき厚生労働大臣が定める療養」第10号若しくは第12号に係る医薬品を投与した場合は、�Uの第3の2の(26)のウの例により「摘要」欄に「薬選」と記
　載し、当該医薬品名を他の医薬品と区別して記載すること。

(24)　「�]線・検査」欄について

ア　パノラマ�]線撮影を行った場合は「パ」の項のうちオルソバントモ型フィルムであって、15センチメートル×30センチメートルの場合は左欄に、20.3センチメートル×30.5センチメートルの場合は右欄にそれぞれ点数及び回数を記載し、全顎撮影を行った場合は「全顎」の項にフィルム使用枚数及びその合計点数を記載し、全顎撮影以外で標準型フィルムを使用して撮影を行った場合は「標」の項のうち所定点数を算定した場合は左欄に、症状の確認を行った場合は右欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

イ　スタディモデルは「模」の項に点数及び回数を記載し、ブリッジにおける平行測定は、「平測」の項のうち、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が5歯以下の場合は上欄に、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が6歯以上の場合は下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

ウ　電気的根管長測定検査は、「EMR」の項にそれぞれ左から単根管、2根管、3根管、4根管の順に点数及び回数を記載すること。

エ　歯内療法における細菌簡易培養検査は「S培」の項に、点数及び回数を記載すること。

オ　歯周組織検査における歯周基本検査及び歯周精密検査は、それぞれ「基本検査」欄及び「精密検査」欄のうち、左欄の上から1歯以上10歯未満、10歯以上20歯未満、20歯以上の順にそれぞれ所定点数及び回数を記載し、歯周組織検査を2回以上行った場合、2回目以後の点数はそれぞれ該当する検査欄のうち右欄に所定点数及び回数を記載すること。
　なお、電子計算機の場合は、上段に歯数に応じた所定点数及び回数を、下段に2回以上行った場合の2回目以降の点数及び回数をそれぞれ記載することとして差し支えないこと。

カ　カラー写真等により、歯周疾患の状態を患者に示した場合は、「写」の項に点数及び枚数を記載すること。

キ　歯科口腔継続管理治療診断料を算定した場合には、「Ｇ継診」の項に、点数を記載すること。

ク　歯周疾患継続治療診断料を算定した場合には、「P継診」の項に、点数を記載すること。

ケ　「その他」欄について

（ア）　標準型以外のフィルムを使用して撮影を行った場合は、使用フィルムの種類、点数及び回数を、診断のみの場合は点数及び回数をそれぞれ記載すること。その他の画像診断については、画像診断の種類、点数及び回数を記載し、画像診断に当たって薬剤を使用した場合は、回数及び点数を記載し、「摘要」欄に薬剤名及び使用量を記載すること。

（イ）　画像診断管理加算を算定した場合は、画診加と表示し所定点数を記載すること。

（ウ）　遠隔画像診断を行った場合は、遠画診と表示し所定点数を記載すること。

（エ）　新生児又は3歳未満の乳幼児加算を算定した場合は、（ア）にかかわらず画像診断の種類、当該加算後の点数及び回数を記載すること。

（オ）　記載の欄が示されていない各種の検査は、当該欄に名称、点数及び回数を記載すること。検査に当たって薬剤を使用した場合は、回数及び点数を記載し、「摘要」欄に薬剤名及び使用量を記載すること。

（カ）　デジタル映像化処理加算を算定した場合は、歯科エックス線撮影の場合は（デ）、歯科パノラマ断層投影の場合は（パデ）と表示し、加算点数を加算した所定点数及び回数を記載すること。

（キ）　基本的エックス線診断料を算定した場合は、（基エ）と表示し、入院日数及び点数を次の例により記載すること。
　（記載例）　（基エ）　（15日）　825

（ク）　「その他」欄に書ききれない等の場合は、合計点数のみを「その他」欄に記載し、それ以外は「摘要」欄に記載することとして差し支えないこと。以下「その他」欄において同様とすること。

(25)　「処置・手術」欄について

ア　普通処置は「普処」欄に点数及び回数を記載すること。

イ　歯髄覆罩のうち、直接歯髄覆罩を行った場合は「覆罩」欄の左欄に、間接歯髄覆罩を行った場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

ウ　初期齲触小窩裂溝填塞処置は「填塞」欄に材料料を合算した点数及び回数を記載すること。
　また、継続的な歯科医学的な管理に係る加算については「＋　×」の項にその加算点数及び回数を記載すること。

エ　歯冠修復物又は補綴物の除去のうち簡単なものを行った場合は「除去」欄の左欄に、困難なものを行った場合は中欄に、根管内ポストを有する鋳造体の除去を行った場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

オ　知覚過敏処置は「知覚過敏」欄のうち3歯までは左欄に、4歯以上は右欄にそれぞれの点数及び回数を記載すること。

カ　ラバーダム防湿法を行った場合のラバーの費用は、「ラバー」欄に点数及び回数を記載すること。

キ　歯周疾患において咬合調整を行った場合は、「咬調」欄に点数及び回数を記載すること。

ク　抜髄は、「抜髄」欄にそれぞれ上から単根管、2根菅、3根管以上の順に点数及び回数を記載すること。また、直接歯髄覆罩を行った日から起算して1月以内に実施した時の減算を算定する場合は、「その他」欄に抜直と表示して、減算した点数及び回数を記載すること。

ケ　感染根管処置は「感染根処」欄に、根管貼薬処置は「根管貼薬」欄に、根管充填は「根充」欄に、それぞれ上から単根管、2根菅、3根管以上の順に点数及び回数を記載すること。

コ　同時に抜髄及び根管充填を行った場合は、「抜髄即充」欄にそれぞれ上から単根管、2根管、3根管以上の順に、抜髄の所定点数及び根菅充填の所定点数を合算した点数及び回数を記載すること。

サ　同時に感染根管処置と根管充填を行った場合は、「感根即充」欄にそれぞれ上から単根管、2根管、3根管以上の順に、各所定点数の合算点数及び回数を記載すること。

シ　加圧根管充填加算については、「加圧根充」欄にそれぞれ上から単根管、2根管、3根管以上の順に、加算点数及び回数を記載すること。

ス　生活歯髄切断は、「生切」の項の上欄に点数及び回数を記載すること。なお、乳歯及び永久歯の歯根完成期以前の歯髄の場合には、加算後の点数及び回数を下欄に記載すること。

セ　失活歯髄切断は、「失切」の項に点数及び回数を記載すること。

ソ　歯周基本治療におけるスケーリングは、「スケーリング」欄のうち、上欄に所定点数及び回数を記載し、同時に3分の1顎を超えて行った場合は、下欄に3分の1顎を増すごとの加算点数及び回数を記載すること。

夕　歯周疾患の処置は、「P処」欄に点数及び回数を記載すること。

チ　歯周基本治療におけるスケーリング・ルートプレーニング及び歯周ポケット掻爬（盲嚢掻爬）は、それぞれ「SRP」欄及び「PCur」欄のうち左欄に前歯、小臼歯及び大臼歯の順に所定点数及び回数を記載し、同一部位に2回以上歯周基本治療を行った場合は、2回目以後は右欄に前歯、小臼歯及び大臼歯の順に所定点数及び回数を記載すること。

ツ　各種膿瘍の切開を行った場合は、「切開」欄に点数及び回数を記載すること。

テ　抜歯は「抜歯」欄のうち乳歯は「乳」欄に、前歯は「前」欄に、臼歯は「臼」欄に、難抜歯は「難」欄に、埋伏歯は「埋」欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。また下顎完全埋伏智歯（骨性）及び下額水平埋伏智歯に係る加算については「＋×」の項に、それぞれ加算点数及び回数を記載すること。

ト　歯周外科手術における歯周ポケット掻爬術は「掻爬術」欄に、新付着手術は「付着」欄に、歯肉切除手術は「GEct」欄に、歯肉剥離掻爬撞爬手術は「FOp」欄に、それぞれ所定点数及び回数を記載すること。

ナ　区分「I100」又は「J300」により特定薬剤を算定する場合には、その医薬品名、使用量、点数及び回数を「特定薬剤」欄に記載すること。

ニ　「その他」欄について

（ア）　処置及び手術であって該当する記載欄を設けていないもの及び該当欄に記載しきれない場合については、その処置及び手術の名称、点数及び回数を記載すること。

（イ）　診療時間以外、休日又は深夜加算を算定する処置及び手術については、その内容、点数及び回数を記載すること。なお、時間外加算の特例を算定した場合においても、その内容、点数及び回数を記載すること。

（ウ）　手術等において特定保険医療材料等を使用した場合は、以下のように記載すること。
　a　手術、処置、検査等の名称は告示名又は通知名を使用する。
　b　手術、処置、検査等の手技料については、必ず点数を明記する。
　C　材料は商品名及び告示の名称又は通知の名称、規格又はサイズ、材料価格及び使用本数又は個数の順に手術ごとに記載すること。
　なお、告示の名称又は通知の名称については（）書きとすること。
　d　保険医療機関における購入価格によるとなっているものは、定価ではなく保険医療機関が実際に購入した価格で請求すること。
　e　手術等の名称手技の加算、薬剤、特定保険医療材料等の順に記載すること。
　［記載例］　�B特定保険医療材料　［商品名］××××　（鼻孔プロテーゼ）398×1

（エ）　歯科訪問診療時に切削器具使用加算を算定した場合は、エアータービン及びその周辺装置は（タービン）又は（エア）と、歯科用電気エンジン及びその周辺装置は（エンジン）又は（電気）と表示し、それぞれ点数及び回数を記載すること。
　なお、同日に切削器具を使用する歯冠修復又は欠損補綴を行った場合に、当該歯冠修復又は欠損補綴が主たるものであるときは「歯冠修復及び欠損補綴」の「その他」欄にのみ（タービン）又は（エア）若しくは（エンジン）又は（電気）と記載すること。

（オ）　入院を必要とするHIV抗体陽性の患者に対して、観血的手術加算を算定した場合は、その手術の名称、加算後の点数及び回数を記載すること。

ヌ　乳幼児加算、障害者加算又は歯科訪問診療時の加算等を尭定する処置及び手術を行った場合は、該当する記載欄に加算後の点数及び回数を記載すること。
　なお、当月中に5歳の誕生日を迎え、加算を適用した点数と加算を適用しない点数を算定した場合は、記載欄には加算した点数及び回数を記載し、加算しない点数及び回数を「その他」欄に名称を付して記載することとしても差し支えないこと。以下、当月中に5歳の誕生日を迎えた場合について同様とすること。

ネ　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症患者等に対する加算を算定した場合は（感）と、内視鏡下加算を算定した場合は（内）と記載し、加算後の点数及び回数を記載すること。

ノ　「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添1第60において区分1、区分2及び区分3に分類される手術を専門医が実施することにより所定点数の百分の百を算定する場合（当該手術を専門医が実施することにより実施数の要件を満たすものとして届け出た保険医療機関に限る。）には、地方社会保険事務局長に届け出た当該手術に係る専門医のうち、当該手術を実施した専門医の氏名「摘要」欄にを記載すること。

(26)　「麻酔」欄について

ア　伝達麻酔は「伝麻」欄に、浸潤麻酔又は圧迫麻酔は「浸麻」欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

イ　吸入鎮静法を算定した場合は、「IS」欄に点数及び回数等を記載すること。

ウ　未熟児加算、新生児加算、乳児加算、幼児（1歳以上3歳未満）加算、乳幼児（5歳未満）加算又は障害者加算等を算定する麻酔を行った場合は、該当する記載欄に加算後の点数及び回数を記載すること。

エ　「その他」欄について

（ア）　区分「K100」により麻酔薬剤を請求する場合はその医薬品名、点数及び回数を記載すること。

（イ）　吸入鎮静法については、使用麻酔薬名、使用量及び点数を記載すること。
　なお、使用した酸素又は窒素の費用を請求する場合は、地方社会保険事務局長に届け出た購入単価（単位　銭）（酸素のみ）及び当該請求に係る使用量（単位リットル）を記載すること。また、酸素の費用に係る請求については、�Uの第3の2(28)のイのgと同様とする。

（ウ）　伝達麻酔、浸潤麻酔、圧迫麻酔等以外の医科点数表の取扱いによる麻酔については、その麻酔名、点数、回数及び使用麻酔薬名、使用量、点数を記載すること。

（エ）　診療時間以外、休日又は深夜加算等を算定する麻酔料については、その内容、点数及び回数を記載すること。
　なお、時間外加算の特例を算定した場合も同様に、その内容、点数及び回数を記載すること。

(27)　「歯冠修復及び欠損補綴」欄について

ア　各欄に点数を記載する場合、技術料、材料料及び装着料を合算した点数（乳幼児加算、障害者加算又は歯科訪問診療時の加算等を算定した場合は、当該加算点数を更に合算した点数）及び回数を記載すること。ただし、充填においては、技術料と充填材料料を別欄に記載すること。
　なお、装着材料料については「装着材料」欄に、人工歯科については「人工歯」欄に点数及び回数を記載すること。

イ　補綴時診断料は「補診」欄に点数を記載すること。

ウ　補綴物維持管理料については「維持管理」欄の左から単冠、支台歯及びボンティック（ダミー）の数の合計が5歯以下のブリッジ、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が6歯以上のブリッジの順にそれぞれ所定点数及び回数を記載すること。

エ　「印象」欄について
　印象採得を行った場合は、それぞれの所定点数ごとに点数及び回数を記載すること。

オ　咬合採得を行った場合は、「咬合」欄にそれぞれの所定点数ごとに点数及び回数を記載すること。

カ　仮床試適及びワンピースキャストブリッジの試適を行った場合は、「試適」欄にそれぞれの所定点数ごとに点数及び回数を記載すること。

キ　「歯冠形成」欄について

（ア）　生活歯歯冠形成については、「（生活）」の項のうち、前装鋳造冠及び前歯部の4分の3冠の場合は「前鋳ジ」の項の上欄に、その他の鋳造冠及びジャケット冠の場合は「前鋳ジ」の項の下欄に、乳歯冠の場合は「乳」の項に、帯環金属冠の場合は「帯」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　失活歯歯冠形成については、「（失活）」の項のうち、前装鋳造冠及び前歯部の4分の3冠の場合は「前鋳ジ」の項の上欄に、その他の鋳造冠及びジャケット冠の場合は「前鋳ジ」の項の下欄に、乳歯冠の場合は「乳」の項に、帯環金属冠の場合は「帯」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。また、前装鋳造冠、鋳造冠及びジャケット冠の場合において、メタルコアにより支台築造した歯に対するものの加算については「＋　×」の項にその加算点数及び回数を記載すること。

（ウ）　根面形成については、「根面）」の項に、点数及び回数を記載すること。

（エ）　窩洞形成については、「（窩洞）」の項のうち、単純なものは上欄に、複雑なものは下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

（オ）　齲触歯即時充填形成を行った場合は、「充形」の項に点数及び回数を記載すること。また、継続的な歯科医学的な管理に係る加算については、「＋　×」の項にその加算点革及び回数を記載すること。

（カ）　齲触歯インレー修復形成を行った場合は、「修形」の項に点数及び回数を記載すること。

ク　「充填」欄について

（ア）　充填に係る技術料（エナメルエッチング法加算、エナメルボンデイング法加算及び金属小釘を除く。）については単純なものは上欄に、複雑なものは下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　充填に際して使用した材料の名称又はその略称、充填材料の点数及び回数を「充填材料」欄に単純なものについて上欄に、複雑なものについて下欄に記載すること。

（ウ）　上記（イ）の略称は、次によること。
　銀錫アマルガム　　「ア」
　歯科充填用材料I　　「光」
　歯科充填用材料�U　「グ・複」
　歯科充填用材料�V　「その他」

（エ）　エナメルエッチング法及びエナメルボンディング法加算については、「EE」欄に加算点数及び回数を記載すること。

ケ　充填物の研磨を行った場合は、「研磨」欄に点数及び回数を記載すること。

コ　「支台築造」欄について

（ア）　支台築造のうちメタルコアを行った場合は、大白歯については「メタル」の項の上欄に、小臼歯及び前歯については「メタル」の項の下欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　その他の支台築造を行った場合は、大臼歯については「その他」の項の上欄に、小臼歯及び前歯については「その他」の項の下欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

サ　「リティナー」欄について
　リティナー欄については、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が5歯以下の場合は上欄に、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が6歯以上の場合は下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

シ　「鋳造歯冠修復」欄について

（ア）　金位14カラット合金については、「14K」欄の左からインレーの複雑なもの及び4分の3冠の順に点数及び回数を記載すること。大臼歯の金銀バラジウム合金、鋳造用ニッケルクロム合金及び銀合金については、「パ大前」、「二大前」及び「銀大前」欄の左からインレーの単純なもの、インレーの複雑なもの、5分の4冠及び全部鋳造冠の順に点数及び回数を記載すること。大臼歯以外の金銀バラジウム合金、鋳造用ニッケルクロム合金及び銀合金については、「パ小前」、「ニ小前」及び「銀小前」欄の左からインレーの単純なもの、インレーの複雑なもの、前歯部の4分の3冠、臼歯の5分の4冠及び全部鋳造冠の順に点数及び回数を記載すること。

（イ）　可動性連結装置を行った場合は、当該装置を装着した歯牙に対する鋳造歯冠修復の記入欄に、（ア）とは別に点数及び回数を記載すること。

（ウ）　装着材料料については、「装着材料」欄に点数及び回数を記載すること。

ス　「前装冠」欄について
　前装鋳造冠については「前装冠」欄のうち、金銀バラジウム合金は「パ」の項に、ニッケルクロム合金は「ニ」の項に、銀合金は「銀」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

セ　「金属冠」欄について
　帯環金属冠については、「金属冠」欄のうち、金銀バラジウム合金の嚼面圧印冠は「圧」の項に、嚼面鋳造冠及び充実冠は「鋳」の項に、それぞれ大臼歯の場合は「大」の項に小臼歯の場合は「小」の項に点数及び回数を記載し、その他の合金冠は「圧鋳他」の項に、点数及び回数を記載すること。

ソ　「継続歯」欄のうち、金位14カラット合金については「14K」の項に、金銀バラジウム合金については「パ」の項に、鋳造用ニッケルクロム合金については「ニ」の項に、銀合金、陶歯冠及びレジン冠は「銀」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

夕　「仮」欄について
　ワンピースキャストブリッジの仮着については、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が5歯以下の場合は左欄に、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が6歯以上の場合は右欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

チ　「乳」欄、「ジ」欄及び「硬ジ」欄について

（ア）　乳歯金属冠を行った場合は、「乳」欄に点数及び回数を記載すること。
（イ）　ジャケット冠については、「ジ」欄に人工歯科を除いた点数及び回数を記載すること。
（ウ）　硬質レジンジャケット冠については、「硬ジ」欄に左から光重合硬質レジンのもの、加熱重合硬質レジンのものの順にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

ツ　「ボンティック」欄について

（ア）　鋳造ボンティック（ダミー）については「鋳造」の欄のうち、金銀バラジウム合金の大白歯については「パ大」の項に、金銀パラジウム合金の小臼歯については「パ小」の項に、鋳造用ニッケルクロム合金については「ニ」の項に、銀合金については「銀」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　裏装ボンティック（ダミー）については、「裏装」の欄のうち、金銀バラジウム合金の前歯については「パ前」の項に、金銀バラジウム合金の小臼歯については「パ小」の項に、金位14カラット合金については「14K」の項に、その他の合金及び金属裏装を行わない場合については「他」の項に、それぞれ人工歯科を除いた点数及び回数を記載すること。

（ウ）　前装鋳造ボンティック（ダミー）については「前装」欄のうち、金銀バラジウム合金については「パ」の項に、鋳造用ニッケルクロム合金については「ニ」の項に、銀合金については「銀」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

テ　「Ｂｒ装着」欄について
　ブリッジを装着した場合の装着料については「Ｂｒ装着」欄のうち、その他のブリッジについては上欄に、ワンピースキャストブリッジについては支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が5歯以下の場合は中欄に、支台歯とボンティック（ダミー）の数の合計が6歯以上の場合は下欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

ト　「装着」欄について
　歯冠修復物を装着した場合は、点数及び回数を記載すること。

ナ　「有床義歯」欄について
　有床義歯については、該当する項に点数及び床数を記載すること。

ニ　「床裏装」欄について
　有床義歯床裏装を行った場合については該当する項に点数及び床数を記載すること。

ヌ　「床修理」欄について
　有床義歯の修理を行った場合は、1〜8歯欠損の場合は上欄に、9〜14歯の場合は中欄に、総義歯の場合は下欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

ネ　「人工歯」欄について
　人工歯科については、点数及び回数を記載すること。なお、電子計算機の場合、「人工歯」欄の記載に当たっては、上欄左から右へ、書ききれないときは中欄及び下欄へ順次、点数及び回数を記載すること。

ノ　「バー」欄について
　鋳造バーについては「鋳」欄のうち、金銀バラジウム合金については「パ」の項に、鋳造用ニッケルクロム合金又は鋳造用コバルトクロム合金については「ニ」の項にそれぞれ点数及び回数を記載すること。屈曲バーについては「屈曲」欄のうち、バラタルバーについては「パ上」の項に、屈曲バーのリンガルバーについては「下」の項に、不鋳鋼及び特殊鋼による屈曲バーについては「不特」の項に、保持装置を使用した場合は「保」の項に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

ハ　「鋳造鉤」欄について

（ア）　14カラット金合金による鋳造鉤については「14K」欄に、金銀バラジウム合金については「パ」欄に、それぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　上から順に、双歯鉤の大・小臼歯、犬歯・小臼歯、両翼鉤（レストつき）の大臼歯、犬歯・小臼歯、前歯（切歯）を記載すること。

（ウ）　鋳造用ニッケルクロム合金又は鋳造用コバルトクロム合金については「ニ」欄に点数及び回数を記載すること。

（エ）　前（ウ）の場合の「ニ」欄は、双歯鉤は上欄に記載し、下欄には両翼鉤（レストつき）を記載することこと。

ヒ　「線鉤」の欄について

（ア）　14カラット金合金については「14K」欄に、不鋳鋼及び特殊鋼については「不・特」欄にそれぞれ点数及び回数を記載すること。

（イ）　（ア）の場合の「14K」欄は、双歯鉤は上欄に記載し、下欄には両翼鉤（レストつき）を記載すること。

（ウ）　（ア）の場合の「不・特」欄は、左欄の上欄に双歯鉤、下欄に両翼鉤（レストつき）を記載し、右欄の上欄に両翼鉤（レストなし）、下欄にフック、スバーを記載すること。

フ　「修理」欄について
　有床義歯修理及び有床義歯床裏装以外の修理を行った場合は、点数及び回数を記載すること。

へ　「義歯調整」欄について
　有床義歯の調整・指導を行った場合は、点数及び回数を記載し、有床義歯長期調整指導を行った場合は、「I」、「�U」又は「�V」の文字を○で囲み、それぞれ点数を記載するとともに、それぞれに対応する有床義歯製作又は有床義歯床裏装の年月を記載し、あわせて、有床義歯製作の場合は「新製」、有床義歯床裏装の場合は「床裏装」の文字を○で囲むこと。有床義歯長期調整指導料（�U）を算定した場合は（�T）を算定した年月を記載するとともに、「�T・�U算定」の�Tを○で囲むこと。
　ただし、新製義歯調整指導料の算定が、新製義歯の装着の翌月である場合は、「摘要」欄に新製した義歯の部位及び月日を記載すること。
　また、有床義歯長期調整指導料（�T）又は有床義歯長期調整指導料（�U）又は有床義歯長期調整指導料（�V）を算定した患者に対し、咬合機能回復困難者加算を算定した場合は　（�V）の右の余白に加算点数を記載すること。
　なお、「傷病名部位」欄の記載内容により、これらの事項が判断可能な場合は、月日のみを記載すること。

ホ　「その他」欄について

（ア）　スルフォン樹脂有床義歯等記載の欄が示されていない各種の歯冠修復及び欠損補綴は当該欄に、それぞれ名称、点数及び回数を記載すること。

（イ）　歯科訪問診療時に切削器具使用加算を算定した場合は、エアータービン及びその周辺装置は（タービン）又は（エア）と、歯科用電気エンジン及びその周辺装置は（エンジン）又は（電気）と表示し、それぞれ点数及び回数を記載すること。
　なお、同日に切削器具を使用する処置又は手術を行った場合に当該処置又は手術が主たるものであるときは「処置・手術」欄の「その他」欄にのみ（タービン）又は（エア）若しくは（エンジン）又は（電気）と記載すること。

（ウ）　新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して6月以内に当該有床義歯の修理を行った場合は、有床義歯修理の点数の10D分の50に相当する点数と装着料を合算した点数を記載すること。

（エ）　充填に際し金属小釘を使用した場合は、（ピン）と記載し点数及び回数を記載すること。

（オ）　脱離又は修理したブリッジを再装着した場合の装着料は、その他のブリッジ、ワンピースキャストブリッジについては支台歯とポンティック（ダミー）の数が５歯以下の場合、支台歯とポンティック（ダミー）の数が６歯以上の場合に分けて、（Ｂｒ再装）と表示してそれぞれ点数及び回数を記載すること。

（カ）　脱離した歯冠修復物の再装着を行った場合は、（再装）と表示して点数及び回数を記載すること。

(28)　全体の「その他」欄について

ア　在宅医療、リハビリテーション、入院等については、診療行為、点数及び回数を記載すること。

イ　開放型病院共同指導料（�T）又は（�U）を算定した場合は、（開�T）又は（開�U）と表示し、回数及び合計点数を記載すること。また、退院時共同指導加算を算定した場合は（開�T）又は（開�U）に併せてその旨を記載すること。
　なお、開放型病院共同指導料（�T）を算定した場合は入院日を、退院時共同指導加算を算定した場合は退院日を「摘要」欄に記載すること。

ウ　歯科訪問診療1又は2を算定した場合は、点数及び回数を記載すること。緊急、夜間若しくは深夜加算、患家診療時間加算、地域医療連携体制加算又は訪問指導計画・指示加算がある場合は、その旨、当該加算を加算した点数及び回数を記載すること。なお、「摘要」欄には、訪問診療を行った日付、開始した時刻及び終了した時刻、訪問先及び通院困難となった理由を記載すること。また、複数の患者に歯科訪問診療2を算定した場合は、1人目の患者に限り（1人目）と記載すること。
　なお、特別歯科訪問診療料を算定する場合はその旨を記載し、「摘要」欄に滞在時間を記載すること。同一月内に歯科訪問診療とそれ以外の外来分の診療がある場合には、それぞれを明確に区分できるように「摘要」欄に記載すること。

エ　訪問歯科衛生指導料を算定した場合は、複雑なもの及び簡単なものを区分し、それぞれ点数及び回数を記載し、「摘要」欄に日付、訪問先、通院が困難な理由、指導の開始及び終了時刻を記載すること。
　なお、訪問歯科衛生指導料を算定した月と同一月に歯科訪問診療料の算定がない場合には、直近の歯科訪問診療を行った月日を記載すること。

オ　歯科矯正に係る費用の請求に当たっては、各区分の名称、点数及び回数を記載すること。

カ　歯科矯正における印象採得、咬合採得、床装置、リンガルアーチ及び鉤を算定する場合は、「簡単」、「困難」、「著しく困難」又は「複雑」等の区別を記載すること。

キ　歯科矯正における帯環及びダイレタトボンドブラケット並びに可撒式装置及び固定式装置は、各々の所定点数と装着料を合算した点数により記載すること。

ク　歯科矯正診断料又は顎口腔機能診断料を算定する場合は、歯科矯正、動的処置、マルチブラケット法及び保定の開始の区別を記載し、それぞれ前回歯科矯正診断料又は顎口腔機能診断料を算定した年月日を記載すること。

ケ　歯科矯正管理料を算定する場合は、歯科矯正管理料を算定した年月日と動的処置又はマルチブラケット法の開始の年月日を記載すること。

コ　予測模型を算定する場合は、予測歯数を記載すること。

サ　動的処置を算定する場合は、動的処置を算定した年月日と動的処置又はマルチブラケット法の開始年月日及び同一月内における算定の回数を記載すること。

シ　マルチブラケット装置を算定する場合は、ステップ名及びそのステップにおける回数を記載すること。

ス　装置を撤去した場合は、撤去の費用が算定できない場合であっても、撤去した装置の名称を記載すること。

セ　特定保険医療材料料を算定する場合において、装着材料スクリュー、バンド、ブラケット、チューブ、矯正用線、不鋳鋼、特殊鋼等を使用したときには、特定保険医療材料に掲げる名称を記載すること。

ソ　診療情報提供料（A）、（B）、（C）又は（D）を算定した場合は　（情）A、（情）B、（情）C又は（情）D　と表示し、また、逆紹介加算を算定した場合は（情）Cに併せて（逆）と表示し、当該点数を記載し、「摘要」欄に算定日を記載すること。
　また、保険医療機関以外の機関へ情報提供を行った場合は、「摘要」欄にその情報提供先を記載すること。

夕　感染予防対策管理料、歯科特定疾患療養指導料、特定薬剤治療管理料、悪性腫瘍特異物質治療管理料、手術前医学管理料、手術後医学管理料、開放型病院共同指導料、退院指導料、退院前訪問指導料、薬剤管理指導料、診療情報提供料及び傷病手当金意見書交付料を算定した場合は、全体の「その他」欄に当該項目及び点数を記載すること。

チ　歯科特定疾患療養指導料を算定した場合は、（特疾）と表示して点数を記載すること。また、退院前訪問指導料を算定した場合は、（退前）と表示して点数を記載すること。　なお、退院前訪問指導料を2回算定した場合は、「摘要」欄に各々の訪問指導日を記載すること。

ツ　薬剤管理指導料を算定した場合は、（薬管）と表示し総点数を記載すること。また、麻薬管理指導加算を算定した場合は、（薬管）に併せて（麻加）と表示すること。

テ　傷病手当金意見書交付料を算定した場合は（傷）と表示して、点数及び交付年月日を記載すること。ただし、当該月前に受療した傷病について傷病手当意見書の交付のみの求めがあった場合には、当該意見書の対象となった傷病名及びその傷病についての診察を開始した日を、「傷病名部位」欄及び「診療開始日」欄にそれぞれ記載すること。

ト　特定薬剤治療管理料を算定した場合は、（薬）と表示して、点数及び初回の算定年月を記載すること。
　なお、4月目以降の特定薬剤治療管理料を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えないこと。

ナ　悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定した場合は、（悪）と表示して、点数を記載すること。この場合、行った腫瘍マーカーの検査名を「摘要」欄に記載すること。

ニ　退院指導料を算定した場合は、（退指）と表示して点数を記載すること。

ヌ　在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した場合は、「訪問薬剤」と表示し、回数及び総点数を記載すること。また、麻薬加算を算定した場合は「訪問薬剤」に併せて（麻）を表示すること。

ネ　退院前在宅療養指導管理料を算定した場合は、（前）と表示して点数を記載すること。退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、総点数を記載し、「摘要」欄に総支給量、薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量及び支給日数、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

ノ　在宅悪性腫瘍患者指導管理料を算定した場合は、（在悪）と表示して点数を記載すること。携帯型ディスボーザブル注入ポンプ加算又は注入ポンプ加算を算定した場合は、併せてそれぞれ（携ボ）又は（悪ボ）と表示して当該加算を加算した点数を記載すること。在宅悪性腫瘍患者の療養に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合は、総点数を記載し、「摘要」欄に総支給量、薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量及び支給日数、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

ハ　手術前医学管理料及び手術後医学管理料を算定した場合は、「手前」及び「事後」と表示し、それぞれ点数を記載すること。

ヒ　短期滞在手術基本料を算定した場合は、「短手1」又は「短幸2」と表示し、併せて当該点数、手術日及び手術名を記載すること。

フ　補綴物維持管理料に係る地方社会保険事務局長への届出を行った保険医療機関以外の保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを製作し、当該補綴物を装着した場合は、診療行為名並びに所定点数の10O分の70に相当する点数及び回数を記載すること。

へ　都道府県知事が厚生労働大臣の承認を得て別に療養担当手当を定めた場合における療養担当手当を算定した場合は、「療担手当」と表示して点数を記載すること。

ホ　睡眠時無呼吸症候碑の治療として口腔内装置治療を行った場合は、「睡眠時無呼吸」と表示し、床副子、印象採得、咬合採得、装着の点数をそれぞれ記載すること。
　　また、睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関名について、「摘要欄」に記載すること。（医科歯科併設の病院で行われた場合は、院内紹介元の担当科名を記載すること。）

(29)　「摘要」欄について

ア　介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合に、当該患者が要介護者又は要支援者である場合には「摘要」欄に（介）と記載すること。

イ　第8部処置の通則「6」、第9部手術の通則「9」又は第10部麻酔の通則「4」の規定により時間外加算（時間外加算の特例を含む。）、休日加算又は深夜加算を算定したときは、処置名、手術名又は麻酔名及び加算の種類を記載すること。

ウ　抜歯に当たって、長時間普通以上の苦心にかかわらず不成功に終った場合で抜歯料を算定した場合は、その旨を記載すること。

エ　欠損歯数と補綴歯数が異なり、算定点数が異なる場合は、その旨を記載すること。

オ　残根上に義歯を装着した場合は、その旨を記載すること。

カ　地方社会保険事務局長に事前に模型等を提出した上でブリッジを製作した場合は、その旨を記載すること。

キ　歯冠修復物又は欠損補綴物の完成後1か月以上経過したにもかかわらず患者が来院しない場合であって、当該歯冠修復物又は欠損補凝物を算定したときは、「平成　年　月分」欄は製作月を記載し、「診療実日数」欄は０とし、「転帰」欄は中止とし、該当する記載欄には装着料を含まない点数及び回数を記載し、「摘要」欄に（未）と記載すること。

ク　人工歯科の算定に当たって、同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、既に請求済である場合であって、当該月には人工歯科の請求がない場合にはその旨を記載すること。

ケ　電話等再診について再診料を算定した場合は、その回数を再掲すること。

コ　暫間根管充填を行った場合又は暫間根菅充填後に根管充填を行った場合は、それぞれその旨を記載すること。

サ　継続的歯科口腔衛生指導料を算定した患者に対し、初回の継続的歯科口腔衛生指導を行った日から起算して1年間以内に新たな齲触が認められなかった場合は、初回の継続的歯科口腔衛生指導料を算定した年月を記載すること。

シ　前回有床義歯を作製してより6か月が経過していない場合において、新たに有床義歯を作製した場合はその理由を記載すること。

ス　歯科訪問診療料1又は2を算定した場合は、訪問診療を行った日付、開始した時刻及び終了した時刻、訪問先及び通院困難となった理由を記載すること。また、特別歯科訪問診療料を算定した場合は滞在時間を記載すること。同一月内に歯科訪問診療とそれ以外の外来分の診療がある場合には、それぞれを明確に区分できるように記載すること。

セ　歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算を行った場合は、地域医療連携体制加算に係る連携保険医療機関名を記載すること。

ソ　訪問歯科衛生指導料を算定した場合は、日付、訪問先、通院が困難な理乱指導の開始及び終了時刻を記載すること。
　なお、訪問歯科衛生指導料を算定した月と同一月に歯科訪問診療料の算定がない場合には、直近の歯科訪問診療を行った月日を記載すること。

タ　短期滞在手術基本料を算定した場合は、当該手術日を記載すること。

チ　歯科口腔継続管理総合診療料の算定を行った場合、前回の歯科口腔継続管理総合診療料の算定日を記載すること。ただし、初回の算定については、歯科口腔継続管理治療診断料の算定日を記載すること。

ツ　歯科口腔継続管理総合診療料を算定期間中に当該総合診療にかかる疾患以外の疾患を生じ、治療が必要と判断され実施された場合は、当該疾患の状態を記載すること。

テ　歯周疾患継続総合診療科の算定を行った場合、前回の歯周疾患継続総合診療料の算定日を記載すること。ただし、初回の算定については、歯周疾患継続治療診断料の算定日を記載すること。

ト　歯周疾患継続総合診療料を算定期間中に歯周疾患以外の疾患を生じ、歯周治療以外の治療が必要と判断され実施された場合は、当該疾患の状態を記載すること。

ナ　歯科特定疾患療養指導料の共同療養指導計画加算の算定を行った場合は、共同療養指導計画の策定に関わった患者の主治医の氏名及び所属保険医療機関名を記載すること。

ニ　歯科治療総合医療管理料の算定を行った場合は、当該主病に係る紹介元保険医療機関名を記載すること。

ヌ　２歯以上の充填に際し1歯に複数窩洞の充填を行った場合は、当該歯を記載すること。

ネ　病院歯科共同治療管理料（�T）の算定を行った場合は、紹介先保険医療機関名及び手術名を記載すること。

ノ　直接歯髄覆罩を算定した場合は、直接歯髄覆罩を行った月日を記載すること。

ハ　歯科矯正に係る費用の請求に当たっては、主要な咬合異常の起因となった疾患名（別に厚生労働大臣が定める疾患）及び当該疾患に係る育成医療及び更正医療を担当する連携医療機関名を記載すること。

ヒ　かかりつけ歯科医初診料を算定した患者であって、算定要件を満たし再度のかかりつけ歯科医初診料を算定する場合には、当該患者の前回治療終了年月日を記載すること。ただし、前回治療終了年月日から1年以上経過した場合にはこの限りでない。

フ　内訳を記載するに当たって、「摘要」欄に書ききれずに符せんを付す必要がある場合には「摘要」欄の下に「摘要」欄の幅の符せんを貼り付けるとともに、上に折り返しておくこと。この場合において、符せんに代えて続紙として、明細書と同じ大きさの用紙（用紙の色は白色で可とする。）の下端を50mm程度切りとったものに、診療年月、医療機関コード、患者氏名、保険種別番号（例：1社・国　1単独　2本外）、保険者番号（公費負担医療のみの場合は第1公費の公費負担者番号）、被保険者証・保険者手帳等の記号・番号（公費負担医療のみの場合は第1公費の公費負担医療の受給者番号）を記載した上、内容を記載し、当該明細書の次に重ね、左上端を貼り付けること。

(30)　老人医療における「再診」欄、「投薬・注射」欄、「歯冠修復及び欠損補綴」欄、全体の「その他」欄及び「摘要」欄について

次に掲げるもののほか、(22)、(23)及び(27)から(29)までと同様であること。この場合において、(23)のセ中「薬剤情報提供料」とあるのは「老人薬剤情報提供料」と読み替えるものとする。

ア　歯科口腔疾患指導管理料を算定した場合は、「指導」の項に、所定点数を記載すること。

イ　老人退院前訪問指導料を算定した場合は、全体の「その他」欄に「退前」と表示して、点数を記載すること。
　　また、老人退院前訪問指導料を2回算定した場合は、「摘要」欄に各々の訪問指導日を記載すること。

ウ　老人訪問口腔指導管理料を算定した場合は、全体の「その他」欄に「訪問口腔」と表示して、点数及び算定日を記載し、「摘要」欄に訪問先、通院困難な理由及び指導の実施時刻を記載する。
　なお、療養情報提供加算を算定した場合は、点数及び算定日の後に「＋」を付して加算点数を記載すること。

エ　退院患者継続訪問指導料を算定した場合は、全体の「その他」欄に「継続指導」と表示して総点数を記載し、「摘要」欄に算定日及び退院日を記載すること。

オ　老人歯周組織検査を算定した場合は、「基本検査」欄に、左欄の上から1歯以上10歯未満、10歯以上20歯未満、20歯以上の順にそれぞれ所定点数及び回数を記載し、1月以内た老人歯周組織検査を2回以上行った場合、2回目以後の点数は、右欄に所定点数及び回数を記載すること。
　なお、電子計算機の場合は、上段に歯数に応じた所定点数及び回数を、下段に2回以上行った場合の2回目以降の点数及び回数をそれぞれ記載することとして差し支えないこと。

(31)　「点数」欄について
「初診」欄から全体の「その他」欄までのそれぞれの合計点数を記載すること。
　医療保険と公費負担医療の併用の場合は、「点数」欄を縦に区分して、左欄から順に医療保険に係る請求点数、第1公費に係る請求点数、第2公費に係る請求点数を記載することとするが、公費負担医療に係るすべての請求点数が医療保険に係る請求点数と同じ場合は、「点数」欄を縦に区分して、当該公費負担医療に係る請求点数を記載することを省略しても差し支えないこと。
　なお、月の途中で公費負担医療の受給資格の変更があった場合又は公費負担医療に係る給付の内容が医療保険と異なる場合は、公費負担医療に係る請求点数が医療保険に係る請求点数と異なることとなるので、この場合には、点数欄を縦に区分して、公費負担医療に係る請求点数をも必ず記載すること。
　公費負担医療と公費負担医療の併用の場合も同様とすること。

(32)　「合計」欄について
　請求する医療保険に係る合計点数を記載すること。

(33)　「一部負担金額」欄について

ア　船員保険の被保険者について、「職務上の事由」欄中「通勤災害」に該当する場合には、初診時における一部負担金の金額を記載すること。

イ　国民健康保険及び退職者医療の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
　　また負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。

ウ　老人医療の場合で、老人保健法第28条第3項の規定に基づき市町村長から一部負担金の減免を受けた者の場合は、「減」又は「免」のいずれか該当する字句を○で囲み、減額を受けた者の場合は減額後の一部負担金の金額を記載すること。

(34)　「公費分点数」欄について
　「請求」の項には第1公費に係る合計点数を記載すること。なお、第2公費に係る合計点数がある場合は、括弧書きで記載すること。
　ただし、第1公費に係る合計点数が医療保険に係るものと同じ場合は、第1公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。また、第2公費がある場合において、当該第2公費に係る合計点数が第1公費に係る合計点数と同じ場合は、第2公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと。

(35)　「患者負担額（公費）」欄について
　医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金（薬剤一部負担金及び標準負担額を含む。）の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該額）を記載すること。
　ただし、医療保険と結核予防法又は精神保健及び精神障害者福祉に関する法律との併用の場合には、当該公費に係る負担額は「患者負担額（公費）」欄には記載することを要しないこと。

(36)　その他

ア　歯科の入院に係る費用の請求に当たっては、原則として医科入院の明細書を使用すること。
　この場合、当該明細書の「保険種別1」欄の左の欄の「1　医科」を「3　歯科」と訂正すること。
　また、その記載に当たっては、医科の記載要領に準拠して記載し、「歯冠修復及び欠損補綴」等歯科独自の診療行為については「摘要」欄に診療行為名、点数及び必要事項を記載すること。

イ　「処置・手術」等のうち、該当する記載欄を設けていないが頻度の高いものについては、「処置・手術」等の「その他」欄に予め印刷することは差し支えないこと。

ウ　特定承認保険医療機関において、厚生労働大臣の承認を受けた高度先進医療を実施した場合には、「特記事項」欄に「高度」の表示を記載するとともに、当該承認を受けた高度先進医療の名称を「摘要」欄の最上部に記載すること。

エ　平成16年3月19日保医発第0319004号に規定する特別養護老人ホーム等に赴き、特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合は、「特記事項」欄に「施」と表示すること。
　なお、同一月内に同一患者につき、特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合は、それぞれ明確に区分できるよう「摘要」欄に記載すること。

オ　公費負担医療のみの場合において、請求点数を老人医療の診療報酬点数表による場合は、「特記事項」欄に「老保」と表示すること。

カ　高額長期疾病に係る特定疾病療養受療証を提出した患者の負担額が、健康保険法施行令第42条第6項に規定する金額を超えた場合にあっては、「特記事項」欄に「長」と記載すること。
　ただし、患者が特定疾病療養受療証の提出を行った際に、既に健康保険法施行令第42条第6項に規定する金額を超えて受領している場合であって、現物給付化することが困難な場合を除くこと。

キ　患者の疾病又は負傷が、交通事故等第三者の不法行為によって生じたと認められる場合は、「特記事項」欄に「第三」と記載すること。なお「交」等従来行われていた記載によることも差し支えないこと。

ク　老人被爆者の場合は、「摘要」欄右下に赤色で（原）の表示をすること。


別紙2
　　　　　　　　　　　　　　　診療録等の記載上の注意事項（平成１４年９月版）平成１６年版はそのうちUP

第1　一般的事項

1　診療録、歯科診療録及び処方せん（以下「診療録等」という。）の様式については、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和32年厚生省令第15号）によるものであること。

2　処方せんの用紙は、A列5番とすること。なお、診療録及び歯科診療録の用紙については、用紙の大きさに特段の定めはないが、A列4番とすることが望ましいものであること。

3　医療保険単独の者に係る診療録等については公費負担医療に係る欄は空欄のままとし、公費負担医療単独の者に係る診療録等については療養の給付に係る欄は空欄のままとして差し支えないこと。

4　特定承認保険医療機関における特定療養費に係る診療録等については、「保険医療機関」とあるのは「特定承認保険医療機関」と、公費負担由療に係る診療録等については、「保険医療機関」とあるのはそれぞれの公費負担医療の担当医療機関と、「保険医氏名」とあるのはそれぞれの公費負担医療の担当医氏名と読み替えるものであること。

第2　診療録等の記載上の注意事項（共通）

1「公費負担者番号」欄について

(1)　　医療券等に記入されている公費負担者番号8桁を記載すること（別紙1の別添2「保険者番号、市町村・公費負担者番号・老人医療・公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領（以下「設定要領」という。）の第2を参照）。

(2)　1種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、当該公費負担医療に係る分は左上部の該当欄に記載すること（以下左上部の該当欄に記載される公費負担医療を「第1公費」という。）。

(3)　2種の公費負担医療が医療保険と併用される場合は、別紙1の別添3「法別番号及び制度の略称表」に示す法別番号順により、先順位の公費負担医療を「第1公費」とし、後順位の公費負担医療に係る分は右下部の該当欄（歯科診療録にあっては「備考」欄以下同じ。）に記載すること（以下右下部の該当欄に記載される公費負担医療を「第2公費」という。）。

(4)　公費負担医療単独の場合は、左上部の該当欄に記載すること。

(5)　公費負担医療のみが2種併用される場合は、第1公費に係るものは左上部の該当欄に、第2公費に係るものは右下部の該当欄に記載すること。
　なお、特例的に、生活保護法、結核予防法及び精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の3種の公費負担医療の併用の場合があるが、この場合にあっては、生活保護法に係る公費負担者番号は「保険者番号」欄に、公費負担医療の受給者番号は「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄に記載し、結核予防法に係る分は左上部の該当欄に、精神保健法に係る分は右下部の該当栢に記載すること。

（6）　同種の公費負担医療で住所変更により月の途中において公費負担者番号が変更となった場合は、変更前の公費負担医療に係る分は第1公費とし、変更後の公費負担医療に係る分は第2公費として取り扱うものとすること。
　なお、該当欄に書ききれない場合は、「備考」欄に記載すること。

（7）　老人医療に係る診療録等については、左上部の「公費負担者番号」欄に健康手帳の医療受給者証に記入されている市町村番号8桁を記載することく別紙1の別添2「設定要領」の第2を参照）。

(8)　住所変更により、月の途中で市町村番号が変更になった場合は（6）に準じて扱うこと。

2　「公費負担医療の受給者番号」欄について

（1）　医療券等に記入されている受給者番号7桁を記載すること（別紙1の別添2「設定要領」の第3を参照）。

（2）　老人医療に係る診療録等については、健康手帳の医療受給者証に記入されている受給者番号7桁を記載すること（別紙1の別添2「設定要領」の第3を参照）。

(3)　その他は、1の(2)から(6)まで及び（8）と同様であること。

3　「保険者番号」欄について

（1）　設定された保険者番号8桁（政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）については4桁）を記載すること（別紙1の別添2「設定要軌の第1を参照）。

（2）政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）及び船員保険については、当該被保険者又は被保険者であった者（以下単に「被保険者」という。）及び被扶養者の管轄地方社会保険事務局長と当該保険医療機関の管轄地方社会保険事務局長とが同一である場合似下「自県分の場合」という。）には、記載を省略して差し支えないこと。

(3)　日雇特例被保険者の保険の保険については、自県分の場合は、頭初の2欄に法別番号を必ず記載し、他の記載は省略して差し支えないこと。

(4)　前記により、「保険者番号」欄の記載は、次表のとおりであること。

(5)　月の途中において保険者番号の変更があった場合は「備考」欄に変更後の保険者番号を記載すること。

4　「被保険者証・被保険者手帳」欄の「記号・番号」欄（処方せんにあっては、「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄）について

　健康保険被保険者証・健康保険継続療養証明書、船員保険被保険者証、資格者票及び特別療養費受給票等（以下「被保険者証等」という。）の「記号及び番号」欄の記号及び番号を記載すること。

第3　診療録の記載上の注意事項　略

第4　歯科診療録の記載上の注意事項

1「受診者」欄について

(1)　「氏名」欄には、受診者の姓名を記載すること。

(2)　「生年月日」及び「性別」欄には、受診者の生年月日を記載するとともに、性別の該当するものを○で囲むこと。

(3)　「住所」欄には、受診者の住所及び電話番号を記載すること。
　なお、電話番号については記載を省略しても差し支えないこと。

(4)　「職業」欄には、受診者の職種名を記載すること。
　なお、業務上の疑いがない場合等特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支えないこと。

(5)　「被保険者との続柄」欄には、被保険者と受診者との続柄を記載すること。
　　なお、被扶養者であることが明らかである場合等特に必要がない場合には、記載を省略しても差し支えないこと。

2　「被保険者証・被保険者手帳」欄の「有効期限」欄について
　被保険者証等の有効期限を記載すること。

3　「被保険者氏名」欄について
　被保険者の姓名を記載すること。

4　「資格取得年月日」欄について
　被保険者の資格取得年月日を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

5　「事業所（船舶所有者）」欄について

(1)　「所在地」欄には、被保険者の勤務する事業所の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

(2)　「名称」r欄には、被保険者の勤務する事業所の名称を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

6　「保険者」欄について

(1)　「所在地」欄には、被保険者が管掌されている保険者の所在地及び電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

(2)　「名称」欄には、被保険者が管掌されている保険者名を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

7　「部位」欄について
　傷病のある部位をそれぞれ記載すること。
　ただし、同一傷病名のものについては、同一欄に一括して記載しても差し支えないこと。

8　「傷病名」欄について
　傷病名は、わが国で通常用いられている傷病名を記載すること。

9　「職務」欄について

(1)　「上」には、船員保険の被保険者又は共済組合の船員組合員について、その療養の給付の原因となった傷病が、職務上の事由による取扱いに該当する場合に○で囲むこと。
(2)　「外」には、当該者の傷病の原因が職務外の事由による場合に○で囲むこと。

10　「開始」欄について
　被保険者が当該医療機関において、医療保険、老人医療又は公費負担医療で診療を開始した年月日を記載すること。

11「終了」欄について
　受診者の傷病が転帰した年月日又は医療保険、老人医療若しくは公費負担医療が終了した年月日を記載すること。

12　「転帰」欄について
受診者の傷病に関する診療行為由終了原因について該当するものを○で囲むこと。


13　「　上　右　左　下　欄について」

(1)　予め歯牙配列囲等を印刷して差し支えないこと。

(2)　必要がある場合、口腔診察の所見等を記載すること。

14　「【主訴】その他摘要」欄について
　　主訴及び参考となる事項を記載すること。

15　「労務不能に関する意見」欄について

（1）「意見書に記入した労務不能期間」欄には、被保険者が保険給付を受けるため、保険医の意見を求めた場合において療養のため労務不能であったと認められた期間を記載すること。

（2）「意見書交付」欄には、被保険者に保険給付を受けるために必要な意見書を交付した年月日を記載すること。

16　「入院期間」欄について
　保険給付を受けるために必要な意見書に記載した入院期間を記載すること。

17「業務災害又は通勤災害の疑いのある場合は、その旨」欄について
　業務災害又は通勤災害の疑いが認められる場合には、当該傷病名及び当該傷病原因を記載すること。

18　「備考」欄について

(2)　老人医療に係る診療録にあっては、当該受給者の健康手帳の医療受給者証の有効期間を記載すること。

(2)　前記のほか、保険診療又は老人医療に閲し必要な事項を記載すること。

19　「月日」欄について
　　受診者に対し療養の給付等を行った月日を記載すること。

20　「療法・処置」欄について
　　受診者に対し療養の給付等を行った月日ごとに療法及び処置について必要な事項を記載すること。

21　「点数」欄について
　　受診者に射し療養の給付等を行った月日ごとに算定した点数を記載すること。

22　「負担金徴収額」欄について
　　医療機関において徴収した負担金の額を記載すること。薬剤一部負担金額については別掲するか、又は一部負担金額に含めて記載すること。

23　「食事療養算定額」欄について
　　受診者に対し、食事療養を行った月日ごとに算定した金額の合計を記載すること。

24　「標準負担額」欄について
　　食事療養に係る標準負担額を記載すること。

25　その他
　「受診者」欄を右欄に配置換えをする等は差し支えないこと。

第5　処方せん記載上の注意事項

1「患者」欄について

(1)　氏名
　　　投薬牢受ける者の姓名を記載すること。

(2)　生年月日
　　投薬を受ける者が6歳に満たない場合は、その生年月日を記載し、その他の者については年のみの記載で差し支えないこと。

(3)　男・女
　　　投薬を受ける者の性別について該当するものを○で囲むこと。

(4)　区分
　　該当するものを○で囲むこと。

2　「保険医療機関の所在地及び名称」欄について
　保険医療機関指定申請の際等に地方社会保険事務局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

3　「電話番号」欄について
　保険医療機関の電話番号を記載することを原則とするが、必要のない場合は記載を省略しても差し支えないこと。

4　「保険医氏名（印）」欄について
　処方せんを発行した保険医が署名するか、又は保険医の姓名を記載し、押印すること。
5　「交付年月日」欄について
　患者に処方せんを交付した年月日を記載すること。

6　「処方せんの使用期間」欄について

(1)　交付の日を含めて4日以内の場合は、記載する必要がないこと。

(2)　患者の長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合に、交付の日を含めて3日以内又は交付の日を含めて4日を超えた日より調剤を受ける必要がある場合には、年月日を記載すること。この場合において、当該処方せんは当該年月日の当日まで有効であること。

7　「処方」欄について
　投薬すペき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合には、斜線等により余白である旨を表示すること。

(1)　医薬品名は、原則として薬価基準に記載されている名称を記載することとするが、一般名による記載でも差し支えないこと。
　　なお、当該医薬品が、薬価基準上、2以上の規格単位がある場合には、当該規格単位をも記載すること。
　　また、保険医療機関と保険薬局との間でで約束されたいわゆる約束処方による医薬品名の省略、記号等による記載は認められないものであること。

(2)　分量は、内服薬については1日分量、内服用滴剤、注射薬及び外用薬については投与総量、屯服薬については1回分量を記載すること。

(3)　用法及び用量は、1回当たりの服用（使用）量、1日当たり服用（使用）回数及び服用（使用）時点（毎食後、毎食前、就寝前、痺痛時、○○時間毎等）、投与日数（回数）並びに服用（使用）に際しての留意事項等を記載すること。

(4)　医科診療報酬点数表第2章第2部第2節の在宅療養指導管理に用いる医薬品を支給した場合は（免）又は（免）と記載すること。ただし、注射薬については省略して差し支えないこと。
　　また、生活習慣病指導管理料など、包括点数を算定して院外処方せんを交付する場合も（免）又は（免）と記載すること。

(5)　特定保険医療材料（自己注射に用いる自己注射用ディスボーザブル注射器、万年筆型インスリン注入器用注射針、万年筆型ヒト成長ホルモン剤注入器用注射針、自己連続携行式腹膜灌流に用いる自己連続携行式腹膜灌流液交換セット、在宅中心静脈栄養法に用いる在宅中心静脈栄養法用輸液セット又は在宅成分栄養経菅栄養法に用いる在宅寝たきり患者処置用栄養用デイスボーザブル・カテーテル）を保険薬局より支給させる場合は名称及び本数又はセット数を記載すること。

8　「備考」欄について

（1）保険薬局が調剤を行うに当たって留意すべき事項等を記載すること。

（2）麻薬を処方する場合には、麻薬取締法27条に規定する事項のうち、患者の住所及び麻薬施用者の免許証の番号を記載すること。

(3)　長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、内服薬及び外用薬について14日を超えて投与した場合は、その理由を記載すること。

(4)　三歳未満の患者の場合は、「3歳」と、高齢受給者又は老人医療受給対象者であって9割給付の患者の場合は「高9」と、高齢受給者又は老人医療受給対象者であって8割給付の患者の場合は「高8」と記載すること。

9　その他
薬剤師は、調剤したときは、その処方せんに以下の事項を記載すること。

(1)　「調剤済年月日」欄について
　処方せんが調剤済となった場合の年月日を記載すること。その調剤によって、当該処方せんが調剤済とならなかった場合は、調剤年月日及び調剤量を処方せんに記載すること。
(2)　「保険薬局の所在地及び名称」欄について
　保険薬局指定申請の際等に地方社会保険事務局長に届け出た所在地及び名称を記載すること。

(3)　「保険薬剤師氏名（印）」欄について
　調剤を行った保険薬剤師が署名するか又は保険薬剤師の姓名を記載し、押印すること。
(4)　その他次の事項を「備考」欄又は「処方」欄に記入すること。

ア　処方せんを交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方せんに記載された医薬品を変更して調剤した場合には、その変更内容

イ　医師又は歯科医師に照会を行った場合は、その回答の内容

別添1　診療報酬請求書等一覧表　（略）

別添2　保険者番号、市町村・公費負担者番号、老人医療・公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領

第1　保険者番号

1　保険者番号は、次のように法別番号2桁、都道府県番号2桁、保険者番号3桁、検証番号1桁、計8桁の算用数字を組み合わせたものとする。ただし、国民健康保険（退職者医療を除く。）の保険者番号については、都道府県番号2桁、保険者番号3桁、検証番号1桁、計6桁の算用数字を組み合わせたものとする。

2　法別番号は、医療保険制度の各区分ごとに別表1の（1）に定める番号とする。

3　都道府県番号は、4の保険者等の所在地の都道府県ごとに別表2に定める番号とする。

4　保険者番号は、政府管掌健康保険及び船員保険にあっては社会保険事務所（船員保険について地方社会保険事務局が事務を行うことになっている場合にあっては当該地方社会保険事務局を含む。）ごとに社会保険庁長官が、国民健康保険にあっては国民健康保険事業を行う市町村又は国民健康保険組合ごとに地方社会保険事務局長が、また、組合管掌健康保険にあっては健康保険組合（社会保険診療報酬支払基金に対して支払を行う従たる事務所を含む。）ごとに都道府県知事が、共済組合及び自衛官等の療養の給付にあっては各主管官庁が定める番号とする。

5　検証番号は、次により算出した番号とする。

(1)　法別番号、都道府県番号及び保険者別番号の各数に末尾の桁を起点として順次2と1を乗じる。

(2)　(1)で算出した積の和を求める。ただし、積が2桁となる頃合は、1桁目と2桁目の数字の和とする。

(3)　10と（2）で算出した数字の下1桁の数との差を求める。これを検証番号とする。ただし、1の位の数が。のときは検証番号を0とする。

6　保険者番号の管理は、社会保険庁長官、都道府県知事、地方社会保険事務局長又は主管官庁において行うものとし、保険者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとする。ただし、国民健康保険にあっては、都道府県知事、地方社会保険事務局長から所在地の国民健康保険団体連合会及び当該保険者に対して速やかに連絡するものとする。

7　政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）の保険者革号についての特例
政府管掌健康保険（日雇特例被保険者の保険を除く。）の保険者番号については、当分の間、上記1及び3にかかわらず、都道府県番号2桁及び保険者別番号2桁を組み合わせた4桁の番号をもって保険者番号とするものとし、この場合の都道府県番号は、社会保険事務所の所在地の都道府県ごとに別表3に定める番号とする。

第2　市町村・公費負担者番号

1　市町村番号及び公費負担者番号は、次にように法別番号2租都道府県番号2桁、実施機関番号3桁、検証番号1桁、計8桁の算用数字を組み合わせたものとする。

2　法別番号は、老人医療については別表の（2）に定める番号とし、公費負担医療については公費負担医療制度の種類ごとに別表1の(3)に定める番号とする。

3　都道府県番号は、市町村又は4の公費負担医療実施機関の所在地の都道府県ごとに、別表2に定める番号とする。

4　実施機関番号は、老人医療については厚生省老人保健福祉局が、公費負担医療については公費負担医療制度の種類ごとに公費負担医療主管行政庁又は公費負担医療実施機関が定める。

5　検証番号は、第1の5の例により定める。

6　市長村番号及び公費負担者番号の管理は、老人医療又は各公費負担医療に係る第2の4の実施機関番号設定者において行うこととし、市町村番号又は公費負担者番号の設定変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

第3　老人医療・公費負担医療の受給者番号

1　老人医療又は公費負担医療の受給者番号は、次にように受給者区分6桁、検証番号1桁、計7桁の算用数字を組み合わせたものとする。

2　受給者区分は、老人医療又は各公費負担医療の受給者ごとに市町村又は公費負担医療主管行政庁若しくは公費負担医療実施機関が定める。

3　検証番号は、第1の5の例により定める。


第4　医療機関コード及び薬局コード

1　医療機関コード及び薬局コード（以下「医療機関等コード」という。）は、次のように郡市区番号2桁、医療機関（薬局）番号4桁、検証番号1桁、計7桁の算用数字を組み合わせたものとする。

2　郡市区番号は1都道府県ごとに、郡、市及び区を単位として、地方社会保険事務局長が定めるものとする。ただし、国立病院、国立療養所等を一般の医療機関等と区別する必要があるときは、地方社会保険事務局長において郡市区番号にかえて、これらを1単位とした2桁の番号を定めても差し支えないものとする。

3　医療機関（薬局）番号は、医療機関について、医科にあっては1000から2999、歯科にあっては3000から3999、薬局にあっては4000から4999の一連番号を上記2の郡市区ごとに、地方社会保険事務局長がこれを定めるものとする。ただし、4桁の医療機関（薬局）番号のうち、中2桁又は下2桁が90となる番号は欠番とするものとする。

4　同一の医療機関及び薬局において、保険医療機関、保険薬局並びに公費負担医療を担当する医療機関及び薬局のうち、2以上の指定を受けているものについては、同一の医療機関等コードを付すものとする。

5　検証番号は、次により算出した番号とする。

(1)　都道府県番号、点数表番号、郡市区番号及び医療機関番号の各数に末尾の桁を起点として順次2と1を乗じる。この場合都道府県番号は別表2に定める番号とし、また、点数表番号は医科1、歯科3、薬局4とするものとする。

(2)　(1)で算出した積の和を求める。ただし、積が2桁となる場合は1桁目と2桁目の数字の和とするものとする。

(3)　10と(2)で算出した数字の下1桁の数との差を求める。ただし、1の位の数が0のときは検出番号を0とする。

6　医療機関等コードの管理は、地方社会保険事務局長において行うものとし、医療機関等コードの変更に際しては、社会保険診療報酬支払基金等に対して速やかに連絡するものとする。

別添3　法別番号及び制度の略称な表　略