★　071222　平成１８年度保険医療機関等の指導・監査の実施状況

(1)　返還金約５３億４千万円（対前年度７億２千万円減）
指導による返還分：約２５億８千万円
監査による返還分：約２７億６千万円

(2)　取消の状況
保険医療機関等の指定取消：３６件　（対前年度１８件減）
保険医等の登録取消：４１名 （対前年度１３名減）
・　医科・薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。
・原因はは架空請求・付増請求・振替請求・二重請求がそのほとんど。

(3)　歯科
監査：４１件（９２人）
個別指導：１０６５件（１２４１人）
新規指定個別指導：１５１０件（１５９０人）
集団的個別指導：３６８２件
取消：１９件（２４人）

(4)　保険医療機関等の指定取消に係る発端
・　保険者等からの通報 ２４件（保険者、医療機関従事者等からの情報、医療費通知等）
・　その他　 　 　 　 １２件

★　各年度における監査数（歯科）

14年　19医療機関26名
15年　24医療機関24名
16年　32医療機関47名
17年　35医療機関50名
18年　41医療機関92名

★　平成１８年度歯科医療機関取消状況

＃　左から「都道府県」「返還金額」「主な理由」
北海道　8,9840,000　付増請求、振替請求、重複請求
岩手県　317,000　付増請求、振替請求
宮城県　精査中　付増請求
埼玉県　764,000　付増請求、振替請求、二重請求
東京都　精査中　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
東京都　精査中　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
神奈川県　精査中　架空請求、付増請求、振替請求
岐阜県　1,785,000　付増請求、振替請求
静岡県　3,681,000　付増請求、振替請求
静岡県　4,575,000　付増請求、振替請求、二重請求
静岡県　5,012,000　付増請求、振替請求、無資格者診療による請求
愛知県　精査中　無資格者診療による請求
滋賀県　2,711,000　付増請求、振替請求
京都府　精査中　付増請求、振替請求、二重請求
京都府　精査中　架空請求、付増請求、振替請求
京都府　精査中　付増請求、振替請求、二重請求
大阪府　精査中　架空請求、付増請求、振替請求
大阪府　精査中　架空請求、付増請求、振替請求
兵庫県　1,207,000　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
和歌山県　8,572,000　付増請求、振替請求、二重請求
熊本県　1,983,000　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
鹿児島県　1,292,000　付増請求、振替請求、二重請求

★　平成１７年度歯科医療機関取消状況

保険医療機関等の指定取消に係る発端
(1) 　保険者等からの通報 　３９件 （保険者、医療機関従事者等からの情報、医療費通知等）
(2) 　その他 　１５件 　

＃　左から「都道府県」「返還金額」「主な理由」
北海道　H18.2.14　6,483千円　付増請求、振替請求
青森県　H17.5.10　346千円　付増請求、二重請求
青森県　H18.3.11　494千円　付増請求、振替請求
栃木県　H18.3.10　7,275千円　付増請求、振替請求
群馬県　H18.3.30　3,895千円　架空請求、付増請求、振替請求
埼玉県　H17.11.5　178千円　架空請求、付増請求、振替請求
千葉県　H18.3.29　精査中　架空請求、付増請求、振替請求
東京都　H17.9.5　精査中　監査拒否
東京都　H17.11.4　精査中　監査拒否
東京都　H18.3.9　5,610千円　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
岐阜県　H17.11.24　805千円　二重請求、付増請求、振替請求
三重県　H17.11.28　5,577千円　二重請求、付増請求
滋賀県　H17.7.23　4,271千円　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
京都府　H17.9.16　精査中　付増請求、振替請求、二重請求
兵庫県　H17.6.1　1,207千円　架空請求、付増請求、振替請求
兵庫県　H17.8.1　精査中　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
奈良県　H17.4.28　精査中　付増請求、振替請求、二重請求
和歌山県　H17.9.1　精査中　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、重複請求
岡山県　H18.2.24　精査中　監査拒否
広島県　H18.1.19　4,496千円　振替請求、付増請求、二重請求
香川県　H17.6.8　373千円　付増請求、振替請求
長崎県　H17.6.1　9,724千円　架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
長崎県　H17.9.1　精査中　架空請求、二重請求、付増請求
長崎県　H17.12.1　13,462千円　架空請求、付増請求、二重請求、振替請求
鹿児島県　H18.2.17　3,597千円　付増請求、振替請求、二重請求、重複請求、架空請求

★　平成１２年度保険医療機関指導・監査状況（歯科）

＃　監査を実施した保険医療機関２５件、保険医２９人
＃　個別指導の実施状況：　保険医療機関１０８６件、保険医３９５０人
＃　新規個別指導の実施状況：　保険医療機関１５３８件、保険医１５６２人
＃　集団的個別指導の実施状況：　保険医療機関２７２２
＃　保険医療機関の取消１６件、２０人
＃　その発端：　保険者などからの通報等２１件（保険者、医療関係従事者からの情報、医療費通知）、新聞報道など０件、その他１０件（医療監視担当部局からの情報など）
＃　返還金（医科歯科合計）：　約６５億円（指導３１億円、監査３４億円）

★　平成１１年度保険医療機関指導・監査状況（歯科）

＃　監査を実施した保険医療機関２１件、保険医２６人
＃　個別指導の実施状況：　保険医療機関１１０７件、保険医１１６０人
＃　新規個別指導の実施状況：　保険医療機関１３３７件、保険医１４６３人
＃　集団的個別指導の実施状況：　保険医療機関２９１１
＃　保険医療機関の取消１３件、１６人
＃　その発端：　保険者などからの通報等２２件（保険者、医療関係従事者からの情報、医療費通知）、新聞報道など２件、その他１８件（医療監視担当部局からの情報など）
＃　返還金（医科歯科合計）：　約５８億円（指導２６億円、監査３２億円）

★　平成１０年度保険医療機関指導・監査状況（歯科）

＃　監査を実施した保険医療機関１７件、保険医２１人
＃　個別指導の実施状況：　保険医療機関８７７件、保険医９６６人
＃　新規個別指導の実施状況：　保険医療機関１１８１件、保険医１３７２人
＃　集団的個別指導の実施状況：　保険医療機関２６５３
＃　保険医療機関の取消１２件、１５人
＃　その発端：　保険者などからの通報等１９件（保険者６件、医療関係従事者からの情報７件、医療費通知６件）、新聞報道など２件（新聞報道１件・警察摘発１件）、その他４件
＃　返還金（医科歯科合計）：　約５８億円（指導２６億円、監査３２億円）

★　保険指導とは

　保険個別指導とは、健康保険法第43条10に基づくいわゆる行政指導である。それを区分すると、
(1)　開業直後に行う新規保険医対象の指導と、その他の随時指導。
(2)　県単位の社会保険事務局や都道府県が担当する指導と、厚生省と社会保険事務局・都道府県が担当する指導（いわゆる厚生省指導）。
　に、分類される。

　この中で新規保険医対象の指導は開業直後に全ての人があたる教育的指導である。しかし、随時指導は教育的指導のことも多いが、場合によっては半ば犯罪的要素を念頭に置いた調査的指導のこともある。この指導で改善が見られなければ、再指導又は監査を経て保険医停止などの行政処分に繋がることもある。しかし、監査とは異なり指導は教育的指導と割り切って、自己研鑽の場として望むことが必要である。まぁ、原則論ではあるが。

　監査はともかく、指導については対面などをおもんばかる必要の無いものと心得て堂々としてほしい。
　ここから先は指導医療官や都道府県による違いがあるので参考にとどめて欲しい。

(1)　どういう人が指導として選別されるのか？
　かつては歯科医師会に加入していない人が見せしめに指導にあたった、と言われた時代もあった。しかし、現在ではレセプトの平均点数を中心として下記の観点から選別されているようである。

(2)　実際の指導の流れとは？
　一般的には１〜２週間くらい前に指導の連絡が書簡によりもたらされる。その中には「いつ、どこで、指導があるから、どの様なもの、を持参して出席する事」的な内容が書いてある。通常用意するものは「カルテ」「Ｘ線フィルム」「（モ）」「技工指示書」「日計表」「外注技工指示書」「材料の納品伝票」などが主で、場合により「職員台帳」「出勤簿」などが加えられる。またカルテは過去３ヶ月分と言われることが多いが、場合によっては前日にFaxなどによりそろえるカルテの患者名などが通知される場合がある。

(3)　実際の指導の現場とは？
　指導の現場に行くと、通常被告席(^_^;)的な場所に、歯科医師と事務担当者がすわり、正面に「指導医療技官」と「事務担当官」がすわり、横に立会人として地区の歯科医師会の理事などがすわる。
　主として、事務担当官が受け付け担当者に対して「一部負担金の授受」等を中心とする事務的な事項を確認して指導する。
　また、指導医療技官がレセプトやカルテを手元に保険請求の疑義などを歯科医師に尋ねる。
　特に水増し請求や架空請求などの犯罪類似的なことでも無い限り、主としてカルテの書き方や点数の算定についての指導が続く。
　この実際の指導の現場に於いては、現在２つの問題が検討課題として浮上している。
その一つは立会人の問題であり、中には医療機関の顧問弁護士を立ち会わせることができないかと言う点である。
もう一つは、指導の現場を録音できないかと言う問題である。
この点に於いては、両者とも不可というのが現時点での見解ではあるが、
保険請求そのものが法律行為であり、それらの検査においてその保険医療機関の法務担当者が同席するのは社会通念上何も問題は無いはずである。もちろん個々の医療機関に法務担当者がいるはずもなく、外部の人間といえども弁護士などが法務担当者として同席するのには何も問題は無い。それを主張できない医療機関にも問題があろうが、それを認識できない担当者にも問題があろう。
次ぎに、録音については「指導大綱に書いていない」と言う理由で却下されているのが現状であるが、実際指導の現場に於いてメモくらいは取るし、それをとがめるような技官もいない。そして、指導大綱にメモをして良いとは書いていない。これを考えるとおかしいことは一目瞭然である。

★　指導のワンポイント

＃　2001年6月14日

保団連の要請に対して、厚生労働省は
(1)　個別指導時の録音は法的に問題ない
(2)　各県から照会があれば法的に問題ないことを伝える
(3)　各県の個別指導の対象レセプトは、１週間から１０日前に患者名を連絡することで問題ない。
と回答。

＃　平成１４年４月５日付医療課長通知：　「特定共同指導等の実施に係る取り扱い」