健康保険法関連通知 |
最終更新日 2008/03/22 |
保医発第0 3 1 9 0 0 1 号
平成２０年３月１９日
地方社会保険事務局長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険課（部）長殿
都道府県老人医療主管部（局）
老人医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
保険医療機関及び保険医療養担当規則の一部改正等に伴う実施上の留意事項について
保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則の一部を改正する省令（平成20年厚生労働省令第28号。以下「改正省令」という。）及び老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費及び保険外併用療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する件（平成20年厚生労働省告示第70号。以下「改正告示」という。）が公布され、平成20年４月１日から適用されることとされたところであるが、その実施に伴う留意事項は次のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。
記
第１ 患者の服薬状況及び薬剤服用歴の確認に関する事項（改正省令による改正後の保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号。以下「新療担規則」という。）第20条第１号ロ及び第21条第１号ロ、改正省令による改正後の保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（昭和32年厚生省令第16号。以下「新薬担規則」という。）第８条第２項並びに改正告示による改正後の高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号。以下「新療担基準」という。）第20条第１号ロ、第21条第１号ロ及び第30条第２項関係）
１
保険医である医師又は歯科医師は、診察を行う場合は、緊急やむを得ない場合を除き、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならないものとしたこ
と。
この場合において、特に後期高齢者である患者の服薬状況等の確認に当たっては、複数の診療科を受診し、服用する薬剤の種類数も多くなるという後期高齢者
の特性にかんがみ、重複投薬や相互作用を防止するため、問診等による確認に加えて、当該患者が、経時的に薬剤服用歴が管理できる手帳を持参しているか否かを確認し、持参している場合には、それを活用するよう努めること。
２
保険薬局の保険薬剤師は、調剤を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならないものとしたこと。
この場合において、特に後期高齢者である患者の服薬状況等の確認に当たっては、患者からの聴取等及び当該保険薬局で保有している当該患者の薬剤服用歴の記録による確認に加えて、当該患者が、経時的に薬剤服用歴が管理できる手帳を持参しているか否かを確認し、持参している場合には、それを活用するよう努めること。
３
１及び２にいう「手帳」とは、経時的に薬剤の記録が記入でき、かつ次に掲げる事項を記録する欄があり、薬剤の記録に用いられるものをいうものであること。
(１) 患者の氏名、生年月日、連絡先等患者に関する記録
(２) 患者のアレルギー歴、副作用歴等薬物療法の基礎となる記録
(３) 患者の主な既往歴等疾病に関する記録
第２ 後発医薬品の使用に関する事項
１
保険医による投薬又は注射に当たっての後発医薬品の使用の考慮の努力義務（新療担規則第20条第２号ニ及び同条第４号ロ並びに第21条第２号ニ及び同条第４号ロ並びに新療担基準第20条第３号ニ及び同条第５号ロ並びに第21第３号ニ及び同条第５号ロ）保険医である医師又は歯科医師は、投薬又は注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならないものとしたこと。
２
処方せん及び保険薬局による後発医薬品の調剤関係（新療担規則様式第２号、新薬担規則第８条及び新療担基準第30条第３項関係）
(１)
処方せんの様式を変更し、処方を行う保険医（以下「処方医」という。）が、処方せんに記載したすべての先発医薬品について後発医薬品に変更すること及
びすべての後発医薬品について他の銘柄の後発医薬品に変更することに差し支えがあると判断した場合に、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印することとしたこと。
(２)
処方医が、処方せんに記載した先発医薬品の一部について後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合には、「保険医署名」欄には何も記載せず、
当該先発医薬品の銘柄名の近傍に「変更不可」と記載するなど、患者及び処方せんに基づき調剤を行う保険薬局の保険薬剤師のいずれに対しても変更不可で
あることが明確に分かるように記載することとしたこと。
(３)
「保険医署名」欄に処方医の署名又は記名・押印がない処方せんを受け付けた保険薬局においては、患者の選択に基づき、当該処方せんに記載されている
先発医薬品（処方医が変更不可とした先発医薬品を除く。）に代えて、後発医薬品を調剤することができること。この場合において、保険薬局の保険薬剤師は、患者に対して後発医薬品に関する説明を適切に行うとともに、後発医薬品を調剤するよう努めなければならないものであること。
(４)
処方医が、処方せんに記載した後発医薬品の一部について他の銘柄の後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合には、「保険医署名」欄には何
も記載せず、当該後発医薬品の銘柄名の近傍に「変更不可」と記載するなど、患者及び処方せんに基づき調剤を行う保険薬局の保険薬剤師のいずれに対して
も変更不可であることが明確に分かるように記載すること。
(５)
「保険医署名」欄に処方医の署名又は記名・押印がない処方せんに記載された後発医薬品（処方医が変更不可とした後発医薬品を除く。）については、当
該処方せんを受け付けた保険薬局の保険薬剤師が、患者に対して説明し、その同意を得ることを前提に、処方医に改めて確認することなく、別銘柄の後発医
薬品を調剤することができることとすること。
(６) (３)における後発医薬品の調剤は、処方せんに記載された先発医薬品と同一の剤形の後発医薬品が対象となるものであり、また、(５)における別銘柄の後
発医薬品の調剤は、処方せんに記載された後発医薬品と同一の剤形の後発医薬品が対象となるものであること。
(７) 保険薬局において、(３)における後発医薬品の調剤及び(５)における別銘柄の後発医薬品の調剤を行うに当たっては、保険薬剤師は、患者に対して、当該
保険薬局において当該後発医薬品を選択した基準（例えば、当該後発医薬品の品質に関する情報開示の状況、薬価、製造販売業者の製造、供給や情報提供等
に係る体制等）を説明すること。
(８)
改正省令の施行の際現にある改正前の保険医療機関及び保険医療養担当規則様式第２号による処方せんについては、当分の間、これを取り繕って使用する
ことができるものであること。
第３
後発医薬品の調剤の体制に関する事項（新薬担規則第７条の２及び新療担基準第29条の２関係）
保険薬局は、後発医薬品の備蓄に関する体制その他の後発医薬品の調剤に必要な体制の確保に努めなければならないこととしたこと。この場合において、後発医薬品の調剤に必要な体制には、保険薬局が必要な後発医薬品を自ら備蓄する場合のほか、地域薬剤師会等が設置する備蓄センターの利用、卸売一般販売業者の協力、地域薬局間での医薬品の分譲等により、処方せんを受け付けた後、その調剤に必要な後発医薬品を即時に調達できる体制を構築している場合も含まれるものであること。
第４条その他
１ 健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）第７条による老人保健法（昭和57年法律第80号）の改正に伴い、後期高齢者医療制度が施行されることから、その用語等について所要の見直しを行ったこと。（新療担基準関係）
２ 療養の給付等に係る一部負担金等の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の交付については、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」（平成20年３月５日保発第0305002号）によるものであること。（新療担規則第５条の２第２項及び新療担基準第５条の２第２項）
■ ７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の取扱いについて（要旨）
保発第０２２１００３号 平成２０年２月２１日 厚生労働省保険局長
要旨： 平成２０年４月１日以後、医療保険各法の規定による「被保険者」又は「被扶養者」で、７０歳～７４歳の人が受けた医療の一部負担金の負担わりは、「健康保険法等の一部を改正する法律（平成１８年法律８３号）」により、１割から２割へと見直されるところだが、平成２０年度の臨時の特例措置として、「７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱」により、一部負担金の一部に相当する額について国が特例的に支払う。
＃ この特例措置は、「現下の高齢者の置かれている状況に配慮」したものである。
１ 対象者： 特例措置対象被保険者等であって、平成２０年４月１日から平成２１年３月３１日までの間に保険医療を受けた者。
２ 対象者の確認及び保険医療機関等での取扱い
(1) 特例措置対象被保険者は、通常通り、被保険者証を医療機関に提示して医療を受ける。
(2) 医療機関における一部負担金の支払いは１割。
３ 対象者に係る療養費の支給の取扱い
保険者が、患者の支払うべき１割分を直接医療機関に支払い、その１割分は国に請求する。
４ 審査支払機関に対する請求方法
(1) 医療機関は、診療報酬明細書にて医療費の請求を行う場合、「特例措置の対象者」である旨の記載は不要。
(2) 医療機関は１割の一部負担金分を審査支払機関に請求する。
５ 審査支払事務
(1) 審査支払機関は、支払基金と国保連。
(2) 審査支払機関は、一部負担金等の一部に相当する額を医療機関に支払う。
(平成一〇年六月二三日)
(庁保険発第一一号)
(各都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて社会保険庁運営部保険指導課長通知)
今般、平成一〇年六月二三日庁保発第二一号「レセプト点検事務センターの設置について」をもって当庁運営部長から都道府県民生主管 部(局)長あて通知されたところであるが、診療報酬明細書及び調剤報酬明細書の点検調査等については、原則として都道府県を単位とし た一括集中処理方式により実施することとし、別紙のとおり「診療報酬明細書等の点検調査要綱」を定めたので通知する。 なお、実施に当たっては、この通知に基づくほか都道府県の実情を踏まえた工夫を加えることにより、医療費適正化の効果が一層向上さ れるよう、格段の取り組みをお願いしたい。 おって、この通知の適用に伴い、平成六年五月一一日庁文発第一六〇四号保険指導課長通知「診療報酬明細書等の点検調査について」は 廃止する。 (別紙) 診療報酬明細書等の点検調査要綱 第一 目的 診療報酬明細書及び調剤報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査等について、効率的な点検調査の実施を図るとともに、保険 医療指導事務との連携を的確に行うことにより、医療費適正化対策を推進することを目的とする。 第二 レセプト点検調査等の実施
一 資格点検調査
(一) 「診療報酬明細書等の点検業務の効率化について」(平成五年九月二二日庁文発第二七九九号)に基づく事務処理機器を使用した処 理方法(以下「事務処理機器を使用した処理方法」という。)により出力される「不突合レセプト一覧表」と該当レセプト等を照合する方 法により行う。
(二) 「不突合レセプト一覧表」の出力は、「不突合レセプト集計表」を参考に、次に掲げる不突合原因について行うものとする。 なお、第二表に掲げる不突合原因については、各都道府県の実情に応じて行うものとする。
(三) 健康保険法第六九条の七及び船員保険分の資格点検調査は、次により行う。 なお、健康保険法第六九条の七及び船員保険の疾病任意継続と継続療養に該当するレセプトの資格確認については、健康保険日雇特例被 保険者原票及び船員保険給付記録台帳を管理する社会保険事務所(船員保険事務を取り扱う保険主管課(部)を含む。)で確認することとし 、その後の事務処理はレセプト点検事務センターで行うこととする。
① 全数点検調査及び事故カード(リスト)等の作成 イ 全数点検調査は継続する三か月に一回以上行うこととし、各都道府県社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)から送 付されたレセプトの本人及び家族分の全数について行うこと。 なお、ロにより作成する事故カード(リスト)等を活用して既往の診療月分にかかるレセプトについても行うこと。 ロ 傷病が転帰するまでには傷病の程度が軽度のものを除き一般的に相当の月を要し、複数の診療月分に及ぶ可能性があるので、全数点 検調査の結果、事故となった本人分レセプトのうち、当該診療月前又は当該診療月後のレセプトについても事故がある可能性のものにつ いては、「レセプト点検調査事故カード」(別紙一)の例に準じた事故カード(リスト)を作成すること。
② 抽出点検調査 抽出点検調査は全数点検調査以外の各月に行うこととし、支払基金から送付されたレセプトのうち上記事故カード(リスト)等に記録され た者に係るレセプトを抽出して行うこと。
二 内容点検調査
(一) 縦覧点検調査
単月点検調査を行ったレセプトについて、保険医療機関単位に、連続した複数月レセプトを有する者について、原則三か月の縦覧点検調 査を行う。 なお、次の内容に留意した点検調査を行う。
① 継続した診療内容に関する疑義の有無
② 漫然と長期にわたる診療内容の有無
③ 診療内容が過剰と思われるもの(各種処置、検査、投薬および検査材料。)
(二) 単月点検調査 点検対象レセプト及び重点点検項目について、次の内容に留意した点検調査を行う。
① 傷病名等から見て一件あたりの診療点数が著しく高いもの
② 健保本人、老人医療及び被扶養者との診療内容の格差が著しいもの
③ 診療内容、請求内容から見て傷病名が著しく多いもの
④ レセプトに訂正、追加の多いもの
⑤ 傾向診療のあるもの(画一的処置、検査、投薬の有無。)
⑥ 診療内容が過剰と思われるもの(各種処置、検査、投薬および検査材料。)
(三) 健康保険法第六九条の七及び船員保険分の内容点検調査は、前記(一)及び(二)に準じて行う。
三 点検調査後の処理
(一) 照会・調査
① レセプト点検調査の結果、本人及び保険医療機関等に照会・調査の必要があるものは、文書により行う。
② 本人及び保険医療機関等からの回答については、当該レセプトと照合する。
③ 実地調査を必要とする場合は、状況に応じて出張調査等を行う。
(二) 再審査等請求等
① 事故レセプトについては、支払基金に対し再審査等請求を行う。
なお、具体的な事務処理は、「政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書等に係る再審査等請求について」(平成八年二月一五日
庁文発第六〇八号)に基づくものとする。
② 事故レセプトのうち、本人に責がある場合は、本人に返還措置を行う。
第三 第三者行為等保険事故の求償等
一 外傷点検調査
傷病届の提出、事故表示のあるレセプトのほか外科、整形外科を標榜する保険医療機関等の次のレセプトについて、負傷原因等の調査を 行う。 なお、健康保険法第六九条の七及び船員保険分についても同様とする。
(一) 事業所の業態から見て業務上の疑いのある傷病に係るレセプト
(二) 通勤災害の疑いのある傷病に係るレセプト
(三) 第三者行為による事故の疑いのある傷病に係るレセプト
二 求償事務
求償事務の取扱については、「政府管掌健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱について」(昭和四三年七月二五 日庁保険発第八号)等に基づき処理するものとする。(具体的な事務処理は、解説書「健康保険における第三者行為保険事故の求償の実務 (平成八年改訂版)」を参照。) なお、調査・確定された求償額の徴収等事務については、レセプト点検事務センターからの「債権発生通知書」に基づき、当該社会保険 事務所において行う。
三 関係機関との連携等
第三者行為等に係るレセプトの事故調査等を効率的に行うため、関係機関等との連携を強化する。
(一) 労働基準局又は労働基準監督署との情報交換体制の整備
(二) 保険医療機関に対し、交通事故に係るレセプトに交通事故表示の徹底を要請
(三) 損害保険会社等との情報交換体制の整備
四 外傷点検調査後の処理
(一) 第三者行為に係るものは、求償額を確定し、社会保険事務所の歳入徴収官へ「債権発生通知書」を送付する。
(二) 業務上、通勤災害に係るものは、本人に返還措置を行うこととし、社会保険事務所の歳入徴収官へ「債権発生通知書」を送付する。
なお、保険医療機関に責がある場合は、支払基金に対し再審査等請求を行う。
(三) 事故レセプトの対象外となったレセプトは内容点検調査を行う。
第四 その他関連する業務処理等
一 医療費通知
二か月分に相当する量のレセプト及び柔道整復師の施術に係る療養費支給申請書を通知の対象とする。 なお、具体的な事務処理は、「政府管掌健康保険及び船員保険の被保険者等の指導について」(平成二年九月一八日庁保険発第一五号及び 同日庁文発第二三二一号)に基づき処理するものとする。
二 事業所等指導
レセプト点検調査結果等を活用し、資格喪失後受診、業務上、通勤災害に係る受診及び重複受診等が多い事業所等に対して、文書又は各 種調査等の機会を活用して適正受診の指導を行う。 三 社会保険事務所と関連する業務
(一) 社会保険事務所における、高額療養費、傷病手当金等の請求に係る審査事務及び健康保険法第五五条の資格喪失後の継続給付に係 る決定事務などでレセプトが必要な場合は、社会保険事務所からの依頼に基づき、該当レセプトの写しをレセプト点検事務センターから 送付する。 (二) 社会保険事務所において、傷病手当金等の請求書から第三者行為による事故の疑いがあるものが発見された場合は、社会保険事務 所とレセプト点検事務センター間で十分連携を図り、その処理をする。
第五 その他
一 レセプト点検調査の結果については、「診療報酬明細書点検調査結果報告書作成要領」(別紙二)に基づき「診療報酬明細書点検調査 結果報告書」(別紙三)を作成し、社会保険庁運営部保険指導課長あて報告すること。
二 レセプト点検調査の具体的な実施については、「レセプト点検一括集中処理方式の業務処理手順書」(別添一)及び「内容点検実務要 領(点検の着眼点)」(別添二)を参考に、各都道府県毎に「レセプト点検調査事務取扱要領」等を策定して行うこと。 (別紙2) 診療報酬明細書点検調査結果報告書作成要領
Ⅰ 報告上の注意 1
この報告書は、政府管掌健康保険、健康保険法第69条の7の規定による被保険者分及び被扶養者分並びに船員保険分ごとにそれぞれ一 般分、老人分に分けて都道府県単位に作成すること。
2 この報告書は、毎年4月30日までに当課あて報告すること。
3 この報告書の用紙はA列4版とすること。
Ⅱ 記載上の注意 1
第1表について 「診療報酬明細書の実件数」欄には、4月から3月までに社会保険診療報酬支払基金から送付された診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む 。)の実件数を記載すること。
2 第2表について 平均被保険者数は、4月から3月までの各月末における被保険者数の平均によること。 なお、老人分については、窓口装置から「老人保健加入者数調」を配信取得し、4月から3月までの各月末における被保険者数と被扶養者 数の合計の平均によること。
3 第3表について 件数及び金額欄には、徴収決定済となった時点が属する年度(国の会計年度所属区分)にしたがって、各社会保険事務所において把握して いる徴収決定済件数及び金額を区分毎に記載すること。 (別紙3)
（昭和三五年一〇月六日年 企発第二一号）
（各都道府県社会保険審査官（国民年金担当）あて 厚生）
（省年金局企画数理室長通知）
標記について、別紙甲号京都府社会保険審査官の照会に対し、別紙乙号のとおり回答したので御了知のうえ事務処理上の参考とされたい。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
（別紙甲号）
（昭和三五年九月一二日 五国審第一六号）
（厚生省年金局企画数理室長あて 京都府社会保険審査官）
（照会）
前記のことについて左記のとおり疑義があるので至急御教示願いたい。
記
聴覚障害を理由とする障害福祉年金裁定請求者が当該請求の却下を不服として審査請求をした場合、その不服とする理由が視覚障害にあるときは、審査は当該視覚障害
にも及ぶことができるか。この場合、当該視覚障害を理由とすれば、受給権があると認められるときは、却下処分の取消決定を行うべきか。
すなわち、審査は、請求の理由とは関係なく、当該請求事件の受給要件の全部に亘つてなすべきであるかあるいは、請求人の請求の趣旨及び原因は、聴覚障害を理由と
したものにつき、その点のみの審査に限られ、視覚障害に対する審査を必要とせず、却下の原処分は視覚障害を判断したものでないと解することにより、請求は審査の範
囲外であるとして却下するを相当とするものか。
また、老齢福祉年金の裁定請求では却下された者が、障害福祉年金の受給権者であることを理由として審査請求をなしうるか。
（別紙乙号）
（昭和三五年一〇月六日 年企発第二〇号）
（京都府社会保険審査官（国民年金担当）あて 厚生省年）
（金局企画数理室長回答）
昭和三十五年九月十二日五国審第一六号をもつて照会のあつた標記について左記のとおり回答する。
記
１ 障害福祉年金の裁定却下に対する不服申立の審査は、障害福祉年金の受給権の有無について行なうものであるから、審査の範囲は、障害福祉年金の支給要件の全部に
ついて及びうるものであつて、原処分庁が判断の基礎とした理由に限られるものではない。したがつて、聴覚障害が一級に該当しないことを理由とする障害福祉年金の裁
定却下処分に対し、視覚障害又はその他の障害が一級に該当することを理由として審査請求があつた場合であつても、当該視覚障害又はその他の障害によつて法定の受給
要件を満たしているものと判断されたときは、社会保険審査官は、その請求を容認することができる。なお、原処分が誤りであることを明白に示す資料があらたに提出さ
れた設問のような事例については、決定に先立つて原処分庁に連絡し、処分の訂正をうながすことが望ましいと考えられる。
おつて、本件については、昭和三十五年九月二十日年企発第一七号本職通知「国民年金法第百一条第一項の規定による審査の請求に対する疑義について」別紙甲号熊
本県社会保険審査官の照会に対する別紙乙号本職回答記四を参照されたい。
２ 老齢福祉年金に関する処分と障害福祉年金に関する処分は、全く別個の処分であるから、老齢福祉年金の裁定却下処分を受けた者が、障害福祉年金を受けることがで
きることを理由とし障害福祉年金の支給を求めて審査の請求をすることはできない。すなわち、この審査の請求に対しては、不服の申立の対象となる原処分がない不適法
な請求として本案の審理に入ることなく却下の決定がなされるべきである。
○指導医療官の確保について
（平成五年七月五日 保険発第八六号）
（各都道府県民生主管部（局）保険主管課（部）長あて ）
（厚生省保険局医療課長通知）
保険診療の適正化については格段の御配慮を煩わしているところであるが、その指導の任にあたる指導医療官については、公平な立場から適正な指導を行うことが肝要
であることは言うまでもなく、医療保険行政に対する国民の信頼に応えるべく、今後とも厳正な公務の遂行に特段の御配慮を願いたい。
また、指導医療官の確保についてはかねてから御尽力いただいているところであるが、全国の定員に対する充足率は、本年六月一日現在で八三・二％である。小職とし
ても補充に向けて努力を続けているところであるが、欠員を生じている府県にあっては、地域の医育機関等に対し、積極的な折衝を行う等その確保に一層の御尽力を賜わ
りたい。
さらに、保険診療に関する指導監査業務の厳正かつ適正な運用のためには、指導医療官の資質の確保、向上が重要である。特に、新任の指導医療官に対しては十分な研
修の実施が不可欠であるので、その実施に努められたい。
なお、当課においても新任の指導医療官の研修の在り方について検討中であるが、参考までに、当課において実施している新任の医療指導監査官に対する研修の実施例
を別紙に添付するので十分参酌されたい。
（別 紙）
研 修 実 施 例
Ⅰ 行政総論
・公務員制度の概要（国家公務員、地方公務員、地方事務官制度等）
・公務員としての服務規定（国家公務員法等）
・厚生行政の概要（衛生行政、民生行政）
Ⅱ 厚生行政各論
１ 社会保険制度
・医療保険制度の概要
（政府管掌、組合管掌、国保、船保、老人保健等）
・関係法令
総論（法律、政令、省令、通知、行政指導等）
各論
社会保険関係（健康保険法、国民健康保険法等）
衛生関係（医療法、医師法、歯科医師法等）
・組織と業務の概要
組織構成
所掌事務と業務概説
２ 診療報酬制度
・診療報酬制度の仕組み
・診療報酬請求の実際と審査
３ 指導監査
・適正化と指導監査
・医療指導監査官の役割
・指導監査体制の概要
総論（行政指導、実調・監査、行政処分）
各論（請求事務、医科、歯科、薬科）
・事例研究
選定、指導、患者実態調査、監査
研 修・プ ロ グ ラ ム
〇第１週 講義
┌──────┐
│１ 行政総論│
└──────┘
１ 公務員制度 （担当者）
(１) 国家公務員制度 （室長、特別監査官）
(２) 地方公務員及び地方事務官制度
(３) 服務規定
２ 厚生行政総論 （特別監査官）
(１) 社会保険制度
(２) 老人保健制度
(３) その他の関連制度（年金、社会援護行政など）
┌────────┐
│Ⅱ 厚生行政各論│
└────────┘
１ 社会保険制度
(１) 医療保険制度の概要 （課長補佐）
(１) 政府管掌・組合健保
(２) 国民健康保険
(３) 船員保険
(４) 老人保健
(２) 関係法令 （法令係長）
(１) 法令体系総論（法律・政令・省令・通知、行政指導）
(２) 社会保険関係法規（健康保険法、国民健康保険法、老人保健法）
(３) 衛生関係法規（医療法、医師法、歯科医師法、薬剤師法など）
(３) 組織と業務の概要 （特別監査官、課長補佐）
(１) 組織構成
(２) 所掌事務と業務概要
２ 診療報酬制度
(１) 診療報酬制度のしくみ （医療課技官、支払基金での研修もしくは基金より
(１) 点数表 の外部講師）
(２) レセプト
(２) 診療報酬請求の実際と審査
(１) レセプト作成
(２) 審査委員会（審査・査定）
３ 指導監査 （特別監査官）
(１) 指導監査の責務
(１) 医療費適正化と指導監査
(２) 医療指導監査官の役割
(２) 指導監査体制
(１) 総論（行政指導と行政処分）
(２) 各論（請求事務、医科、歯科、薬科）
(３) 事例研究
(１) 選定
(２) 指導
(３) 患者実調
(４) 監査
〇第２週 実地研修（実際の指導に同行；３泊４日のスケジュール、支払基金での審査立会）
現場での説明と質疑
第１週 スケジュール
┌─┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ │ 第１日 │ 第２日 │ 第３日 │ 第４日 │ 第５日 │
├─┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│午│ │ │ │ │ │
│ │ １―１ │Ⅱ―１―(１)│Ⅱ―１―(３)│Ⅱ―２―(２)│Ⅱ―３―(２)│
│前│ │ │ │ │ │
├─┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│午│ │ │ │ │ │
│ │ １―２ │Ⅱ―１―(２)│Ⅱ―２―(１)│Ⅱ―３―(１)│Ⅱ―３―(３)│
│後│ │ │ │ │ │
└─┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
参考資料等
・社会保険六法
・地方自治法
・関係通知集
・医療費ハンドブック（社会保険法規研究会）
・レセプト点検の手引き（社会保険法規研究会）
・医療保険事務ハンドブック（社会保険法規研究会）
・点数表の解釈（社会保険研究所）
・地域医療費総覧（社会保険研究所）
・目で見る医療保険白書（医療保険制度研究会）
・国民衛生の動向（厚生統計協会）
・保険薬局業務指針（薬事日報社）
・薬価基準制度（薬事日報社）
〇レセプト点検事務センターの設置について
（平成一〇年六月二三日庁発第八号 ）
（各都道府県知事あて社会保険庁長官）
（通知 ）
我が国の医療保険制度は、医療費の根強い伸びと経済成長の間の不均衡が拡大し、制度そのものが崩壊しかねない危機的状況にあることから、二一世紀の医療保険制度
の安定的な運営を確保するため、制度全般について抜本的な改革を行うこととしているところであるが、医療費の審査の充実等医療費適正化対策について、なお一層の保
険者努力が求められている。
このため、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書の点検調査等について、その充実強化及び効率化を図る方法として、現在の社会保険事
務所毎の実施方法を改め、都道府県を単位とした一括集中処理方式で実施することとし、その事務処理を行う「レセプト点検事務センター」を設置することとしたので通
知する。
なお、設置、運営に当たっては、次の事項に留意の上、その円滑な実施につき特段の御配慮をお願いする。
一 レセプト点検事務センターは、原則として県庁所在地に設置する。
二 レセプト点検事務センターは、特定の社会保険事務所（以下「管理社会保険事務所」という。）に属するものとする。
三 レセプト点検事務センターにおいては、健康保険法及び船員保険法の施行に関する事務のうち療養の給付及び入院時食事療養費、特定療養費、訪問看護療養費、家族
療養費、家族訪問看護療養費等の支給に関する費用の請求の審査等に関する業務を行うものとする。
四 レセプト点検事務センターには、業務次長（医療費適正化担当）を配置するとともに、前記三の業務を行うための「担当課」を設置する。
五 レセプト点検事務センターの管理は、管理社会保険事務所の所長が行うものとする。
六 レセプト点検事務センターには、業務処理に必要な事務処理機器を設置する。
七 レセプト点検事務センターの設置、運営に関する細部の取扱いについては別途通知する。
〇レセプト点検事務センターの設置について
（平成一〇年六月二三日庁保発第二一号 ）
（各都道府県民生主管部（局）長あて社会）
（保険庁運営部長通知 ）
標記については、平成一〇年六月二三日付け庁発第八号をもって社会保険庁長官から都道府県知事あて通知されたところであるが、次の取扱いに基づき、円滑な実施に
特段の御配意をお願いする。
一 レセプト点検事務センターの設置
レセプト点検事務センターは、政府管掌健康保険及び船員保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）の点検調査等の一括集中処理方式
による処理体制及びレセプト保管件数等を考慮し、次により設置するものとする。
(一) レセプト点検事務センターは、レセプト点検調査の専任体制を確立し点検調査機能の充実を図ること及び都道府県民生主管部（局）保険主管課（部）との連携を
一層強化させること等の観点から、原則として県庁所在地に一か所設置するものとする。
ただし、レセプト件数が全国平均の二倍を超える都道府県にあっては複数設置ができるものとする。
(二) レセプト点検事務センターは、特定の社会保険事務所（以下「管理社会保険事務所」という。）に属するものとし、管理社会保険事務所の事務室と位置付けるも
のとする。
なお、レセプト点検事務センターは、原則として「〇〇県レセプト点検事務センター」と呼称する。
(三) レセプト点検事務センターは、原則として事務室の借上げ等によるものとし、職員等の配置数及びレセプト保管件数等を勘案した面積を確保するものとする。
二 レセプト点検事務センターの体制
レセプト点検事務センターは、レセプト点検調査の一括集中処理方式の円滑な運営を図るため次の体制によるものとする。
(一) レセプト点検事務センターに、業務次長（医療費適正化担当）を配置するとともに、レセプト点検調査の担当課として審査課を一課又は二課設置するものとする
。
ただし、社会保険事務所数が全国平均を超える都道府県又はレセプト件数が全国平均を超える都道府県にあっては三課とすることができる。
なお、審査課の設置については、社会保険事務所の組織規程等の改正を行うものとする。
(二) レセプト点検事務センターに、管理社会保険事務所の職員のほか、レセプト点検調査員及び賃金職員を配置するものとする。
(三) 管理社会保険事務所の所長は、レセプト点検事務センターにおける業務を業務次長（医療費適正化担当）に総括整理させるものとする。
なお、レセプト点検事務センターに配置する業務次長（医療費適正化担当）を「レセプト点検事務センター長」と呼称する。
三 レセプト点検事務センターの業務内容
レセプト点検事務センターは、次の業務を行うものとする。
なお、レセプト点検事務センターを所管する管理社会保険事務所の所管区域及び事務取扱の範囲等については、追って「社会保険事務所の名称、位置、所管区域及び
事務取扱の範囲」（昭和三五年七月厚生省告示第二〇四号）の改正を行うものとする。
(一) レセプトの審査に関すること。
(二) 保険給付対象外等の請求に係る調査、求償等（徴収、決定に関する事務を除く。）に関すること。
(三) レセプトの開示に関する事務のうち、保険医療機関、保険薬局、特定承認保険医療機関等に対して行う照会に関すること。
(四) 被保険者等の指導（医療費通知）に関すること。
(五) レセプトの管理及び保存に関すること。
(六) その他医療費適正化に関すること。
四 その他
(一) レセプト点検事務センターは、社会保険事務所が行う高額療養費及び傷病手当金の支給業務等が円滑に処理されるよう、各社会保険事務所との連携を十分に図る
ものとする。
(二) レセプト点検調査の一括集中処理方式を円滑に実施するため、関係団体等に対して協力を求めるものとする。
(三) レセプト点検事務センター長は、管理社会保険事務所長に対しレセプト点検事務センターの業務運営状況等を随時報告するものとする。
(四) レセプト点検調査の一括集中処理方式に係る業務の取扱いについては別途通知する。